王**，男，53岁
巨大肝癌（肝细胞癌，中国肝癌分期方案CNLCIb期）
医院
通过肝部分切除手术，射频消融
4年零11个月
已经基本康复
一、初识患者
肝病背景
患者于年初次发现乙型肝炎病*感染，间断抗病*治疗，详细治疗过程难以描述。
发现肿物
年10月20日，患者因2个月内消瘦5kg医院就医，腹部彩超检查发现肝右叶实性肿物，进一步做了腹部增强CT，发现肝右叶占位，考虑肝癌。
不可忽略的细节：患者对青霉素过敏。
二、术前评估
影像学评估
影像学评估
实验室化验评估
肝脏储备储备评估
三、手术治疗
入院后患者接受了抗病*治疗，于年11月4日在全身麻醉下接受了肝脏部分切除的手术，发现周围肝脏无肝硬化表现，切除了了肿瘤及肿瘤周围2cm的肝脏，手术进行了6个小时，术中出血ml，输红细胞ml，输血浆ml，术后腹腔内留了2根腹腔引流管。
四、术后康复
因手术凌晨3点钟才结束，手术后转入重症监护病房（ICU）治疗，约6个小时，患者肌肉力量和呼吸功能恢复，脱离呼吸机，11个小时后，转入普通病房，继续治疗，经过保肝，预防感染、营养支持等治疗，患者于手术后第6天拔除右侧腹腔引流管，第8天拔除左侧腹腔引流管，术后第10天出院。
病理诊断（金标准）
五、预防复发
术后患者分别于年1月、3月、5月接受了3次肝动脉造影检查，没有发现肿瘤复发，每次应用化疗药奥沙利铂mg，进行肝动脉灌注化疗。
复查（患者规律复查）：
年7月复查，无复发
年3月复查，发现肝内新发病灶
复发后再治疗：
年3月29日，患者在局部浸润麻醉条件下，于彩超引导下行经皮肝脏新发肿物射频消融术，术后患者继续抗病*治疗。
年8月术后复查
年9月复查
六、诊疗回顾
原发性肝癌的诊断
我国是乙肝大国，乙肝-肝硬化-肝癌，号称肝病进展三部曲，患者有乙肝病史，且发现肝脏占位时，患者的乙肝处于活动期，表面抗原阳性，乙肝-DNA拷贝数高达1.^5IU/mL，且存在转氨酶升高的肝炎表现（见表1），因此入院后立马开展了抗病*（控制乙肝病*复制）和保肝（降低转氨酶）治疗。
患者发现肝脏肿瘤后，我们为期完善了增强核磁检查，可以看到肝癌典型的表现，T2期长信号，加权弥散相高信号，动脉期不均匀强化，且能看到肿瘤供血动脉，静脉期强化程度比周围肝实质弱（见图1）。
基于以上考虑，可以对患者进行原发性肝癌的临床诊断。
原发性肝癌的治疗
原发性肝癌的治疗既要考虑安全性，也要考虑有效性。
1、基于安全性考虑，对患者进行了全面的检查及考虑，包括：
抽血化验以及心电图、胸片等检查，评估患者全身情况，比如心脏、肺、肾脏的功能，可以耐受手术；
肝脏肿瘤切除后，剩余的肝脏要够用，通常认为，肝功能评分A级，吲哚箐绿实验（肝脏储备功能）ICG-15R30%的患者可以切除60%体积的肝脏，因此对患者的肝功能进行了评分，为A级，也对肝脏储备功能进行了评估，ICG-15R=9.5%，且患者肿瘤及肝脏切除范围＜50%，可以耐受手术；
有一点比较特殊的是，患者存在活动性乙型肝炎病*，手术后有乙肝爆发，导致肝功能衰竭的风险，但考虑另外一点，患者肿瘤巨大，且临近2支重要血管——肝右静脉及下腔静脉，如果肿瘤侵入血管，患者有失去手术的可能，因此与患者和家属充分沟通，患者及家属愿意和我们一同冒险；
患者的手术难度是非常大的，因此术前准备了足够的血制品，以供使用。
2、关于治疗的有效性，肝癌如果有手术机会，应该接受以手术为主的综合治疗，因此，患者先进行了手术治疗，手术过程中，因为肿瘤巨大，且周围大血管多，难度非常大，医生们牺牲休息时间，熬夜完成了这台手术，凌晨3点才结束手术。术后患者配合的非常好，康复过程也比较顺利，术后第1天转入普通病房，第2天拔除了尿管，第3天拔除了胃管，开始饮水，第6天拔除了右侧腹腔引流管，第8天拔除了左侧腹腔引流管，第10天出院。
研究证明降低病*复制，可以降低肿瘤复发几率，因此患者出院后继续口服抗病*药物治疗（替比夫定mg每日1次），并规律检测HBV-DNA的复制情况。
患者肿瘤巨大，存在复发的高危因素，因此在手术切除原发病灶后，进行了3次预防性的肝动脉灌注化疗（TAC）。肝动脉造影创伤较小，是通过大腿根部切小口，通过股动脉将导管进入为肝脏供血的肝动脉，并注射造影剂，因为原发性肝癌的肝动脉供血丰富，因此如果造影剂浓聚，说明有肿瘤复发，可以同时选择造影剂浓聚除的动脉，局部注射化疗药，称为肝动脉灌注化疗，这是个局部治疗，因此全身反应相对较少，并应用碘油颗粒堵塞肿瘤的供血血管，让肿瘤缺血坏死，从而控制肿瘤的生长化疗联合栓塞，成为肝动脉