每晚22:35分，我在酒馆和你说晚安
人们常用「生赢鸡酒香，生输四块版」形容女性生产必须面临风险的状况，常见的危险莫过于产后大出血。之所以令人胆颤心惊，因为是无法预期也无从预防的紧急情况，只是比起过去的束手无策，现代医学有长足的进步，找到出血的可能原因，针对原因进而选择适合的治疗方式，让产妇有转危为安的机会。
产后大出血（PostpartumHemorrhage,PPH）是严重的产科急症，一旦遇到，若能及时给予正确处置，产妇多能脱离险境。然而，在惊心动魄的抢救过程中，最需要的莫过于产妇家属与医疗团队有足够的互信基础。
“定义出血量与发生时间”
——无论是自然产或剖腹产，都有可能发生「产后大出血」，若自然产的出血量超过c.c.，剖腹产则大于1,c.c.时，即为产后大出血。医院妇产科主治叶医师表示，临床上除了观察出血量，同时，以休克等级评估产妇的状况，「当妈妈失血至心跳快速时，先给点滴与相关药物；若无效，则应评估是否需要进行输血」。产后出血会出现的症状，如：面色苍白、胸闷、四肢无力、心悸、出汗、焦躁不安、意识混乱、晕厥等，需要提高警觉以争取治疗时机。
——若以出血时间来看产后大出血，通常发生于刚生产完的24小时内称为「立即性产后出血」；发生在24小时至产后12周则称为「延迟性产后出血」，本文针对立即性产后大出血的发生做完整介绍。
“原因4大常见因素”
——叶医师指出，常见产后大出血的发生原因可用「4Ts」说明，包括：Tone（子宫收缩无力）、Tissue（胎盘滞留、植入性胎盘）、Trauma（产道裂伤、血肿、子宫外翻或破裂）、Thrombin（凝血功能障碍），他一一解释如下：
Tone子宫收缩无力
——通常胎盘娩出后，子宫收缩会造成子宫肌肉纤维堵塞螺旋小动脉，减少血流量，但是当子宫收缩无力时，就无法发挥应有的止血效果，他表示，「超过7成的产后大出血案例是子宫收缩无力所引起」。
——造成子宫收缩无力的因素包括：胎儿体重过重、多胞胎妊娠或羊水过多造成的子宫过度膨胀；长时间使用催产素或子宫松弛剂；快速或长期的宫缩；产次过多造成子宫肌纤维损伤；产程过长；前胎有子宫收缩无力之病史等，叶医师补充，「产程吃『全餐』的产妇，是发生产后大出血的高危险群，因产程迟滞让子宫扩张很久，而影响产后子宫收缩的力道」。
Tissue组织如胎盘滞留、植入性胎盘
——胎盘附着在子宫壁上，正常情况是当胎儿娩出后，随着子宫收缩，胎盘就会与子宫剥离而娩出，若胎盘与子宫剥离不够完全，胎盘与子宫附着面有许多联通血管撕裂后持续性出血，就容易发生产后大出血。因此，当胎盘娩出后，医师会检视胎盘外观的完整性，避免有残留的胎盘组织仍在子宫内。
——若是产前即已发现有植入性胎盘或前置胎盘，剖腹产时，更容易发生大出血现象，所以，接生的医护团队会做好万全准备因应突发状况。叶医师补充，「严重的植入性胎盘在产前的确可以被超音波检查发现，但有些植入性胎盘因胎盘位置在子宫后壁，超音波不易扫描到，就难以在产前检查得知」。
Trauma产道裂伤、血肿、子宫外翻或破裂
——主要是经由阴道生产后，造成阴道、会阴或子宫颈的裂伤出血，是产后大出血第二常见的原因。叶医师指出，「发现出血时，如果子宫收缩的程度良好，就会进行内诊确认伤口是否有撕裂伤，并回想生产当时的裂伤程度为何」。
——通常发生在以器械助产（产钳或真空吸引）、胎位不正、巨婴、急产与肩难产的案例，引起会阴、阴道、子宫颈裂伤，严重者裂伤甚至可达阴道弯窿、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿，若是子宫破裂则是最严重的状况。一般医师会针对裂伤点的血管，紧急进行缝合手术，甚至利用纱布压迫伤口，以达到止血目的。
Thrombin凝血功能异常
——算是造成产后大出血的罕见原因，叶医师表示，「部分的凝血功能异常状况，如：先天性血小板过少症，可在产前被诊断，却也有部分缺乏凝血因子的状况未必能从一般抽血检查中得知，由于这种情况并不常见，倒也不需要大费周章在产前进行凝血功能异常的筛检」。
——不过，因为妊娠并发症所导致的凝血功能异常需要特别注意，包括产后大出血、子痫前症、羊水栓塞、胎盘剥离、败血症等，当凝血功能出现异常时，容易发生瀰漫性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation；简称DIC），发生时的进展甚为快速，因血小板及凝血因子急剧消耗，无法止血，更增加产后大出血的严重程度。
“预防WHO有相关建议”
——生产时，若碰到产后大出血，不论对产妇或医护人员，都是一场难关，叶医师指出，WHO检视并回顾所有实证资料后，提出最新有关「第三产程积极处理」之建议，即在「宝宝出生后到胎盘娩出的第三产程阶段，要积极给予处置」，要点如下：
给予预防性的子宫收缩剂：透过肌肉注射或以点滴方式打药；
牵引脐带：在分娩胎盘时，以持续有控制的力量牵引脐带；
子宫按摩：在胎盘娩出后按摩子宫；
——另外，孕妇应于产检时，详尽告知自身的相关病史，例如是否为产后大出血的高危险群、过去分娩时有类似情况或接受子宫相关的手术，医院及早因应，甚至转诊至科别与设备皆完善、医院生产。
“处置团队合作闯关”
——叶医师指出，若产后大出血是发生在诊所，产科医师会评估自身的能力与医疗设备，是否能胜任处置产妇的状况？或是直接进行转诊，「稳定产妇生命征象的同时，进行转诊，速度愈快愈好」；若是在医学中心，则有一套标准作业流程，原则如下：
1.号召团队：发生的当下立即启动急救小组，包括：资深产科医师、血液科、放射科与麻醉科医师、护理人员与血库的配合。同时，将加有促进宫缩药物的点滴调快流速，并视状况给予输血，稳定产妇的生命征象。
2.找出原因：判断出血原因为何，如：内诊确认是否为产道撕裂伤、超音波扫描胎盘状况等，确定原因进行适合处置方式，以发挥止血效果。至于临床上常见处置方式，叶长青医师说明如下：
止血：使用相关药物帮助子宫收缩并止血，搭配物理性的止血方法，包括子宫腔纱布卷填塞疗法、子宫腔汽球扩张术填塞疗法。「若是出血量大、疾病程度严重，基本药物已无法改善病人状况时，会建议患者家属使用需要自费的长效子宫收缩剂，或是重组活化第七凝血因子」。
血管栓塞：医院有足够资源（放射科）时，可考虑进行「血管栓塞术」，他说，「这是切除子宫的另一个选项，也是试着让子宫有保留的机会」。
切除子宫：一旦切除子宫就无法再生育，「当用尽各种方法仍无效时，为了保命，不得不考虑切除子宫」。
“互信医病共同面对难关”
——产后大出血的发生，不可预测，也因为在瞬间发生，需要医护人员快速判断「怎么做是对产妇最好的」，急救处置分秒必争，也许还有时间跟家属沟通处置状况，也可能情况紧急，无法跟家属有充分沟通，「因此，需要建立一定的医病关系」。
——叶医师指出，「处置产后大出血就像进行救命工程，有时就算用尽所有的医疗科技，也不一定能把产妇救回，这是不得不面对的事实。面对这道关卡，需要产妇及家属与医师共同面对，彼此需要的是朋友，不是敌人」。
——产检，正是孕妇与产科医师建立互信关系的机会，他表示，「透过产检，寻找信任的医师与医疗团队，毕竟医师不是神，可能力有未逮，但确定的是，医护团队有尽心尽力依照标准流程进行处置；请产妇与家属相信，在当时的危急状况下，医护团队做了当时最好的处置」。
END
我是掌柜的
每天晚上在这里用一首歌一个故事禾你说晚安
——禾一丨令人忧心的产后大出血
《禾一母婴》丨生产
▌作者：肥头大耳的熊猫，好奇人生的硬核90后，对情感、母婴、地产、金融等领域研究，洞析人性的研究者，只写既温柔又犀利的文字。个人