美国心脏协会（AHA）的最新报告显示，美国男性和女性急性心肌梗死（AMI）首次发作的平均年龄分别为65.6岁和72岁。21世纪初期，老年患者的AMI住院率有所降低，而年轻患者的住院率仍不容乐观。据估计，自年到年，美国的30-50岁的AMI住院患者超过万。
目前，早发冠状动脉疾病（CAD）尚缺乏统一的定义，大多数研究将45岁或55岁作为年龄截断值，部分研究将65岁作为截断值。最近，有学者建议将49岁作为早发CAD男性患者的年龄截断值。AMI发病率会随年龄截断值的减小而降低，在＜45岁的人群中，AMI发病率为4%-10%。
年轻心肌梗死（MI）患者合并冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）、自发性冠状动脉夹层（SCAD）和血管痉挛性心绞痛较常见，且与合并阻塞性CAD的预后不同，治疗方案也有所差异。本综述主要讨论了早发AMI患者的血管造影特征、危险因素和管理措施（如图1所示）。
图1早发AMI的血管造影、危险因素和管理
注：OCT，光学相干断层扫描；CMR，心脏磁共振；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a)，脂蛋白a；FH，家族史；PCI，经皮冠状动脉介入术；DAPT，双联抗血小板治疗；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；CCB，钙通道阻滞剂；APS，抗磷脂综合征；ASA，阿司匹林。
MI合并阻塞性CAD
1.年轻患者粥样硬化斑块的病理学特征
研究显示，年轻患者的动脉粥样硬化斑块负担较少，表现为受累血管较少、病变长度较短、斑块体积较小、高危斑块和血管负性重构较少，以及罪犯斑块中的点状钙化和胆固醇结晶较少。然而，也有研究发现，年轻患者更容易发生斑块破裂和血栓形成。
Ruiz-García等人的研究显示，与年轻患者相比，老年患者的非罪犯病灶更长且斑块负担更大；与年轻女性相比，年轻男性的非罪犯病灶和纤维斑块更多，病变总长度更长。此外，年轻女性的纤维帽较薄、有脂质核心的斑块占比较低、钙化负担较低；而年轻男性的斑块体积较大、斑块破裂更多。在年龄＞65岁的患者中，则未发现上述差异。
2.危险因素
合并阻塞性CAD的年轻AMI患者与老年患者有相似的危险因素，区别在于年轻患者中有吸烟史、血脂紊乱和早发CAD家族史的患者占比较大，而糖尿病和高血压共患率较低。
吸烟是年轻AMI患者最常见的危险因素，可见于70%-95%的患者。戒烟是改善长期预后最有效的干预措施，可降低全因死亡率和心血管死亡率达50%以上。超过50%的早发CAD患者有家族性血脂异常，约10%-20%的早发性CAD患者有杂合子型家族性高胆固醇血症，而家族性混合型高脂血症的发病率为12.5%-16.0%。物质使用在年轻AMI患者中也很常见。可卡因能在短期内促进高血压、血栓形成、冠脉痉挛，长期使用还可加速动脉粥样硬化、增加冠脉的斑块负担。此外，低社会经济地位也与早发AMI的进展有关。
3.临床表现与心电图特征
早发AMI患者的临床特征与老年患者没有差异。胸痛是最常见的症状，女性更容易出现非心脏症状。约20%的非常年轻AMI患者主要表现为非心脏性症状，即非心源性胸痛和随后的极度虚弱。缺乏心脏症状可能会导致诊断延误。
在年轻ACS患者中，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）占大多数。英国的YOUNG-MI注册研究显示，在早发AMI的男性和女性患者中，STEMI占比分别为55%和46%。亚洲研究显示，早发AMI患者中STEMI占66%-75%。
4.血管造影特征
冠脉造影显示，年轻AMI患者的广泛病变较少，单支血管病变更常见（38%-58%），而老年患者常见多支血管病变。患者年龄越小，单支血管病变比例越高，年龄＜35岁的患者的单支血管病变率高达67%，3支血管病变率相对少见（8%-14%）。在早发AMI患者中，左前降支（LAD）是最常受累的血管和最常见的罪犯血管，而左主干（LM）病变则不常见。
表1早发AMI患者的冠状动脉受累特征
注：MINOCA，冠状动脉非阻塞性心肌梗死。
5.治疗
早发AMI患者的治疗方案与老年患者相似，包括血运重建、双联抗血小板治疗（DAPT）、β受体阻滞剂、ACEI//ARB和他汀治疗。STEMI患者应立即接受PCI治疗；冠状动脉旁路移植术（CABG）可用于不宜接受PCI且有大面积心肌缺血风险的患者。对于单支或2支血管病变（尤其是无左前降支受累）的非ST段抬高型心肌梗死患者，倾向于选择PCI；而对于有复杂多支血管病变和左前降支受累，尤其是有左主干受累的患者，倾向于选择CABG。
研究发现，与老年AMI患者相比，年轻患者接受冠脉造影和PCI的比例较低，接受DAPT治疗的比例较高。年轻女性接受PCI、DAPT和他汀治疗的可能性都低于年轻男性。合并杂合子型家族性高胆固醇血症或多支血管CAD的患者属于极高危人群，专家建议将这类患者的LDL-C水平控制在40mg/dL以下。
MINOCA
MINOCA的诊断标准为：
①AMI符合第四版心肌梗死通用定义；
②冠脉造影显示冠脉无梗阻（主要的心外膜血管狭窄程度＜50%）；
③没有任何其他明显的原因可以解释患者目前的急性症状。
MINOCA在AMI病例中的患病率约为5%-6%，在年轻AMI患者中患病率为10%-20%。MINOCA患者的病理生理机制不尽相同，目前并没有统一的治疗方案，需要根据病因制定个体化的治疗策略。MINOCA的病因主要可分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性两类。
1.动脉粥样硬化导致的MINOCA
斑块破坏（plaquedisruption）是MINOCA的常见病因，包括斑块破裂（plaquerupture）、斑块侵蚀和钙化结节，可诱发血栓形成，继而导致血管远端栓塞、痉挛甚至完全闭塞，并可自行缓解。斑块侵蚀在绝经前妇女中较常见，而斑块破裂和钙化结节在老年患者更常见。
当冠脉造影显示非阻塞性病变时（如模糊病变、管腔不规则小的充填缺损），应考虑斑块破坏的可能，可进一步行血管内超声或光学相干断层扫描（OCT）以明确诊断。OCT的分辨率较高，且可鉴别斑块破裂和斑块侵蚀，是较好的选择（如图2、图3所示）。
图2斑块破裂
注：（A）冠脉造影显示右冠状动脉远端有轻度狭窄（50%）。（B、C）OCT显示破裂的粥样斑块，考虑为罪犯病灶。
图3斑块侵蚀和钙化结节
注：（A）冠脉造影显示右冠状动脉粥样硬化，无明显狭窄，近端有一片模糊区域。（B、C）OCT显示斑块侵蚀和钙化结节。
2.非动脉粥样硬化导致的MINOCA
心内膜冠状动脉痉挛、冠脉动脉栓塞和血栓形成（高凝状态）是MINOCA主要的非动脉粥样硬化性病因。
冠脉痉挛在年轻MINOCA患者中占20%，更常见于东亚患者。心绞痛通常发生于静息状态下，尤其是睡眠期间。吸烟和软性*品使用都是诱发因素，年轻MINOCA患者中使用可卡因的比例为5%-15%。冠脉痉挛通常需要乙酰胆碱或麦角新碱激发试验进行检测。冠脉痉挛的患者应接受钙通道阻滞剂治疗，避免刺激或使用β受体阻滞剂。短效硝酸酯类可作为二线治疗，但不推荐使用长效硝酸酯类。尼可地尔和西洛他唑也是推荐使用的抗血管痉挛药物。
冠脉动脉栓塞和原位血栓形成累及小血管时可导致MINOCA，在冠脉造影中不易发现。
少数研究探索了遗传性易栓症对早发MINOCA的影响，得出的结果并不一致。小型研究显示，MINOCA患者的凝血因子V基因Leiden突变和凝血酶原基因GA多态性频率增加。遗传性/获得性易栓症对MINOCA病理生理机制的影响，还需要大型多中心前瞻性研究证实。对于合并抗磷脂综合征的MINOCA患者，建议终生使用维生素K拮抗剂治疗，维持INR在3.0-4.0，当联合抗血小板治疗时，维持INR于2.0-3.0。
SCAD
SCAD患者90%为女性，平均发病年龄为44-62岁，胸痛可见于96%的患者。在年龄≤50岁的ACS女性患者中，自发性冠状动脉夹层占35%。SCAD与14.5%-43%的妊娠相关性AMI有关，超过70%的病例发生于产后，且最常见于产后第1周内。
1.诊断方法
冠脉造影仍然是诊断SCAD的金标准，根据造影结果可将SCAD分为三型。除1型SCAD外，其他类型的SCAD都需要血管内超声或OCT来明确诊断。OCT具有较高的空间分辨率，可用于检测真腔和假腔、壁内血肿和夹层入口，因此更具优势。然而，OCT需要额外注射对比剂，可能会导致夹层扩大。
2.治疗
95%SCAD患者的受损血管可自愈，故倾向于保守治疗，尤其是对无高危解剖结构的稳定期患者。PCI的疗效不佳，在SCAD患者中的使用受限。当出现持续性缺血或血流动力学不稳定时，可考虑行PCI；当PCI治疗失败或存在左主干/冠状动脉近段受累时，可考虑行CABG。
总结
近年来，在AMI患者中，年轻患者或早发AMI所占的比例有所增加。虽然年轻AMI患者的冠状动脉粥样硬化范围较小，单支血管病变的发生率较高，左主干受累较为罕见，但其长期预后并不乐观。早发AMI是一种严重疾病，尤其是在伴阻塞性CAD和/或患者为女性的情况下，其复发率和死亡率均较高，主要与可逆性危险因素控制不佳有关。
一般而言，合并阻塞性CAD的年轻AMI患者的危险因素与老年患者相似，区别在于年轻患者中有吸烟史、血脂紊乱和早发CAD家族史的患者占比较大，而糖尿病和高血压患病率较低。禁烟是对年轻人最有效的二级预防措施。MINOCA在年轻AMI患者中相对常见（10%-20%），血管内成像和心脏磁共振是诊断和指导治疗的关键。自发性冠状动脉夹层是年轻女性AMI患者常见的一种发病机制，特别是在围产期，临床医生应该提高警惕。
参考文献：RallidisLS,XenogiannisI,BrilakisES,etal.Causes,AngiographicCharacteristics,andManagementofPrematureMyocardialInfarction:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol.Jun21;79(24):-.