19％～35％的颈动脉粥样硬化可引起脑卒中，如何甄别颈动脉斑块性质及风险并对其进行治疗是临床医师需要面临的难题之一。来自首都医科医院血管外科的杨耀国主任医师就“颈动脉不稳定斑块的处理”这一话题，给我们带来了精彩的分享。
颈动脉斑块性质与卒中的关系
在有关颈动脉斑块超声检查的荟萃分析中发现：颈动脉斑块超声显示低回声，年卒中率4.2％；高回声年卒中率1.6％。同时，超声检查斑块面积＜40mm2，年卒中率1.0％；斑块面积在40～80mm2，年卒中率1.4％；斑块面积＞80mm2，年卒中率4.6％。若患者颈动脉存在低回声斑块且TCD监测到自发性栓塞信号，年卒中风险升至8.9％。
由此可知，决定颈动脉粥样硬化患者脑缺血风险的因素是斑块的性质而不是数量。临床上需要更精准的方法来识别脆弱的颈动脉斑块，评估患者发生卒中的风险，进而采取更积极有针对性的治疗。
影像诊断帮助确定斑块性质
确定斑块性质的常用手段包括颈动脉CTA、彩色多普勒超声、磁共振血管成像检查（MRI）。
彩色多普勒超声
多普勒超声对颈动脉斑块进行分析是筛选和评估颈动脉狭窄的重要方法，其特点为简便、无创。斑块回声强度是鉴别所谓“易损斑块”的最重要的超声检测参数。通过与周围介质的回声进行对比，可将斑块分为高回声（超声图像亮）、中等回声（超声图像较亮）、低回声（超声图像暗）。有研究发现，斑块回声强度与斑块成分之间关系：高回声斑块通常为钙化成分；中等回声一般为结缔组织；低回声则以出血或血栓、脂质及各种细胞成分的可能性大，此情况下斑块易破裂，导致急性并发症的发生。
磁共振血管成像检查（MRI）
磁共振可以更加清楚得显示斑块脂质成分、纤维结缔组织成分和纤维帽。磁共振血管成像检查所采用的序列除了传统的T1W1，T2W1，还包括了黑血技术和亮血技术：黑血技术是指血流在图像中呈黑色低信号，而周围组织为高信号，衬托出血管壁的影像，其优势在于可有效分辨斑块的形态及组成，如脂质、出血及纤维结缔组织；亮血技术即时间飞越成像（TOF），采集时间短，其优势在于对斑块的纤维帽等低信号成分和斑块内出血的辨别；两种技术相配合提高了对颈动脉斑块检查的精确性。
三维时间飞跃法磁共振血管造影（3D-TOF-MRA）是一种全新的无损伤性血管成像方法，对于发现斑块非常敏感，各序列对斑块的各种性质显示程度有不同敏感性：T1W1对出血较为敏感，是血管壁和管腔显示及斑块大小和管腔直径测量的最佳序列；T2W1对斑块性质较为敏感，对斑块中出血、血栓、脂质、纤维结缔组织及钙化信号各不相同（Table1）。
Table1
斑块中钙化、结缔组织、出血／血栓及脂质信号（以肌肉信号为对照）
颈动脉CT血管造影（颈动脉CTA）
颈动脉CTA是识别斑块表面溃疡敏感度和特异度较高的一种方法，其与DSA有着很好的一致性。CTA对于钙化的检测十分敏感准确，但由于动脉斑块富含脂质的坏死核心、结缔组织，出血的密度有明显重叠，钙化所致部分溶剂效应也影响密度的测量，导致其在评价斑块表面形态和组织成分处于弱势。按照CT值的不同，颈动脉斑块可分为等密度的纤维结缔斑块、低于软组织密度的脂肪斑块、高密度即接近骨骼密度的钙化斑块和斑块密度混杂的混合斑块。
不同影像诊断方式对颈动脉斑块稳定性评估的优劣
对不同检查方法对颈动脉斑块稳定性评估的符合率和准确率进行比较：增强MRI最高，但易出现假阳性；常规超声次之，假阳性率低；CTA只能在溃疡和钙化评估方面给予临床参考。
颈动脉不稳定斑块治疗方案的选择
应全面考虑患者全身状态（如年龄、一般状态、心肺功能、基础疾病等）、主动脉弓形态、MRI对斑块成分的分析结果等综合进行选择判断，尽最大可能选择内膜剥脱术（CEA），强化围手术期降脂治疗。彩超低回声斑块合并有MRI示斑块不稳定的情况时，合并有出现TIA等脑缺血症状时，在患者身体条件允许的情况下，应尽量选择开放手术。
CAS（颈动脉支架植入术）
若选择腔内治疗，颈动脉不稳定斑块进行支架治疗时可能需要注意的问题，（1）从小球囊（2～3mm）开始阶梯预扩；（2）合理选择保护伞（FilterWireEZ，Spider，Nav6）和支架（闭环，密网）；（3）避免后扩；（4）支架释放成功后也不应急于回收保护装置；（5）术后血压监测等手段。
CEA（颈动脉内膜剥脱术）
根据病变部位选择易于暴露病变段的切口，轻柔游离，可以选择最后游离颈动脉分叉，提前肝素化。合理选择CEA术式，减少并发症的发生（Table2）。术中注意保护神经（舌下神经、喉上神经和迷走神经）。内膜切除时分清层次，做好内膜固定，颈外动脉起始部处理好。动脉缝合要点：彻底固定游离内膜片，注意排气，先开放颈外动脉，再开放颈总动脉，最后开放颈内动脉。术后伤口彻底止血。合理运用引流，用引流管而不用引流片。
Table2
CEA术式特点
总结
颈动脉粥样硬化是引起脑卒中的高危因素之一。决定颈动脉粥样硬化患者脑缺血风险的因素是斑块的性质而不是数量。确定斑块性质的常用手段包括颈动脉CTA、彩色多普勒超声、增强MRI。应对患者全身状态、主动脉弓形态、斑块性质等综合考虑，选择合适的治疗方法，尽最大可能选择CEA。
（作者；杨耀国，医院血管外科中心主任医师）