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摘要：72岁老年女性反复出现胸闷、气短，就诊时可以明显看到患者精神状态偏差，明显疲劳，后来经过了解后才治疗，患者已经反复出现胸闷、气短1个月了，经过检查发现是风湿性心脏病，经过中西医药物治疗后，患者胸闷、气短的症状已经明显改善了。
女，72岁
风湿性心脏病（风湿性心瓣膜病）
年09月
山医院（三甲）
药物治疗（静脉滴注极化液，单硝酸异山梨酯，灯盏花素，皮下注射低分子肝素，螺内酯及双氢克尿噻，麝香保心丸及芪苈强心胶囊，氨氯地平，氯沙坦，阿托伐他汀钙，二甲双胍，阿卡波糖联合格列齐特）
住院18天
规范治疗后心慌、气短、胸闷症状基本消失
一、初次面诊
患者是一位72岁的老年女性，就诊时看起来精神状态偏差、明显疲劳，走路缓慢，询问她病情，描述1个月前得过带状疱疹，后来时不时觉得胸口闷得慌、心慌气短、身上没劲，平常稍微干些活就觉得累、胸口闷的明显，休息一下后症状会好点，近一个月来症状反反复复。家人带着来我的门诊就诊，通过询问得知老人以前有风湿性心脏病，已经10多年了，还有高血压10年，平时吃药控制，但是血压控制不太理想。
听诊心脏发现有心脏杂音，肺部听诊也有问题，首先考虑可能为风湿性心脏病心功能不全，安排老人做了心电图，提示二度II型房室传导阻滞（房室比2：1）。
超声心动图提示1.风湿性心脏病2.二尖瓣重度狭窄3.肺动脉高压3.左房血栓；双下肢动静脉超声提示：双下肢动脉硬化及粥样斑块形成，双侧股静脉瓣膜功能不全。我根据患者病史、查体及辅助检查，初步诊断为风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄左房血栓，建议收入院进一步治疗。
二、治疗经过
因为大多数老年人对疼痛不敏感，许多心肌缺血、心肌梗死的老人也表现为胸闷、气短、心慌，所以入院后为老人查了心肌酶，无明显升高，结合心电图无心肌梗死特异性改变及心脏超声无心脏动度减低等排除了急性心肌梗死。接着又做了胸部CT，提示双肺支气管炎症，心脏增大符合风湿性心脏病、肺动脉高压，进一步印证了风湿性心脏病诊断，接着又完善了血生化、心衰指标、血尿便等常规检查，发现病人也存在高脂血症。患者心电图提示广泛导联ST-T改变，且有高血压、高脂血症高危因素，血管超声检查有动脉硬化及粥样斑块形成，不除外同时合并冠心病。通过一系列检查，患者诊断为1.风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄左房血栓心功能III级2.冠心病3.高血压病2级（极高危）4.高脂血症5.心律失常二度II型房室传导阻滞。
心电图
患者二尖瓣重度狭窄、有心脏功能不全症状且出现心脏代偿性增大，心电图提示房室传导阻滞，我们建议行瓣膜置换手术及起搏器植入治疗，病人及家属商量后考虑病人高龄不愿意承受手术治疗，经商议选择药物保守治疗。期间我给老人静脉滴注极化液营养心肌、改善细胞代谢，单硝酸异山梨酯减轻心脏负荷，灯盏花素活血化瘀。考虑患者存在心房血栓，为避免出现血栓栓塞给予皮下注射低分子肝素来抗凝。考虑患者多年心脏病史、心脏功能差，给予螺内酯及双氢克尿噻利尿来减轻心脏负荷，同时联合中成药麝香保心丸及芪苈强心胶囊益气强心。另外积极控制患者的基础病:1.继续口服氨氯地平、氯沙坦控制血压2.阿托伐他汀钙降血脂3.住院期间发现血糖高，完善糖耐量及胰岛素释放等检查诊断2型糖尿病，先给予二甲双胍降糖，因效果差更换为阿卡波糖联合格列齐特平稳降糖。
经过规范的药物治疗，18天后老人病情逐渐好转，胸闷、气短、心慌症状消失，乏力也较前明显改善，病情平稳后准予出院。出院后嘱咐老人及家属注意低盐低脂饮食，避免劳累、情绪激动，注意防寒、避暑，适量饮水，坚持控制血糖、血压、血脂等基础病。
三、治疗效果
该患者已经72岁了，由于像高血压等基础病较多，所以在治疗起来还是比较困难的，患者入院前反复发作胸闷、气短、心慌、乏力，劳累后加重，通过系统规范药物治疗，老人的胸闷、心慌、气短症状消失，劳动耐力提高、乏力明显好转，避免了病情进一步恶化。同时更好的控制了血压、血糖、血脂，也制定了长期有效治疗方案，使老人的基础病得到一个很好的控制，防止疾病复发。
四、注意事项
1.避免过度劳累、情绪激动，避免在低温或者高温天气外出，避免过饱过饥，适量饮水，注意下肢水肿情况，监测体重。
2.低盐、低脂、低糖、多进食绿叶蔬菜等高纤维食物。
3.保持平稳、乐观的情绪和充足的睡眠。
4.坚持服用降压、降糖、调脂药物，院外口服华法林，门诊监测INR、复查电解质、复查肝功能，每天监测血压，注意控制基础疾病。
5.患者有间断的二度II型房室传导阻滞，是存在手术指征的，心衰治疗后建议复查24小时动态心电图，如未好转，仍然建议起搏器治疗。
6.二尖瓣严重狭窄是造成心衰的主要原因，这是一种机械性狭窄，药物只能治疗心衰，但是并不能改变狭窄，仍建议患者积极外科治疗。
五、个人感悟
我们都知道心脏病的危害性及风险是非常巨大的，风湿性心脏病亦是，其明显影响患者生存质量，如若治疗不及时，可能出现心律失常、心肌梗死、四肢动脉栓塞引起肢体缺血、坏死、心力衰竭等严重的并发症，倘若病情进一步加重或者未能及时就医，死亡率非常高。老年人及曾得过风湿性疾病患者是发生风湿性心脏病及心力衰竭的高危人群，高血压、糖尿病易导致全身动脉粥样硬化、加重心脏缺血也是心脏病的高危因素。这位患者72岁高龄，患有多年的风湿性心脏病，有高血压、糖尿病基础病，血管条件差，加之近期带状疱疹、免疫力低下等诱因，最终在风湿性心脏病基础上心力衰竭，好在及时就医，没有造成严重的后果。