羊水栓塞是产科特有的一种严重并发症，起病急、进展快，发病率低，但病死率高，其诊治需要多学科团队的参与。您在处理羊水栓塞相关问题时是否还存在困惑？看完今天的内容相信会有所收获。
病例一
患者，女，33岁，身高cm，体重79kg，BMI：30.8。因"停经38+4周，要求手术"入院。既往糖尿病2年，7年前行剖宫产术。拟在
入室血压（BP）/70mmHg，心率（HR）次/分，血氧饱和度（SpO2）%。给予1%利多卡因3ml局麻，0.5%布比卡因7.5mg蛛网膜下腔注射。测平面T8，BP/72mmHg，HR次/分，SpO2%。手术过程患者无不适，胎儿娩出，Apgar评分8分，10秒后患者出现倦意，诉头晕想睡觉，随即。
怀疑羊水栓塞，暂停手术，紧扣面罩控制气道，给予地塞米松20mgiv，阿托品0.5mgiv，肾上腺素备用，HR次/分。开放另一条外周静脉通路，准备气管插管，患者呼吸恢复。准备桡动脉穿刺，询问术前备血情况，紧急备红细胞6U，冰冻血浆ml。2min后患者意识恢复，诉头晕、闷气，BP83/43mmHg，HR次/分，SpO2%，给予去甲肾上腺素4μgiv快速补液。桡动脉穿刺成功，有创动脉血压95/55mmHg。继续手术，子宫收缩差，予缩宫素针10U宫体注射，10U静脉点滴。
10min后，手术医生诉手术创面渗血严重，无明显血凝块，考虑羊水栓塞继发凝血障碍，给予氨甲环酸1givgtt，纤维蛋白原2g，凝血酶原复合物IU。患者诉头疼，静脉注射氟比洛芬酯80mg，症状缓解，随后泵入丙泊酚静脉全麻。观察患者尿量少，给予呋塞米20mg。患者出血量增多，HR98次/分，BP90/60mmHg，输红细胞2U，冰冻血浆ml，氯化钙0.5giv。手术结束，患者送ICU，监测HR70次/分，BP/60mmHg，SpO2%，术中出血量0ml，输晶体0ml，胶体ml，尿量ml且呈深褐色。
病例二
患者女，32岁，“孕36+5周，阴道流液1+小时”急诊入院。经B超证实双胎妊娠，否认孕早期放射线、*物接触史。1个多小时前患者自觉阴道流液，无见红，偶觉腹胀，无头痛眼花，为进一步治疗，急诊拟“G1P0，孕36+5周，双胎妊娠，胎膜早破”收入院。既往乙肝“小三阳”史。白细胞计数（WBC）9.11×/L，红细胞计数（RBC）2.79×/L、血红蛋白（Hb）60g/L、血小板计数（PLT）×/L。胎心监护示双胎儿反应良。
考虑患者重度贫血诊断明确，短期内血色素下降明显，宫缩时左上腹轻度隐痛，胎盘早剥不能完全排除，胎动胎心正常，APTT正常范围，不规则宫缩，宫缩间歇期腹软，。术中发现胎盘早剥，子宫收缩乏力，予以输血促宫缩治疗等对症支持治疗。术后2h，患者无明显诱因突发气促胸闷、烦躁，BP/77mmHg，SpO2%，心率（P）bpm，呼吸32bpm，尿量ml，尿色清，按压宫底，脐上一横指，无明显出血。患者神智欠清，予高浓度吸氧症状不能缓解，即刻联系外科ICU、麻醉科急会诊，并同时送产房急救。
。口腔可见大量分泌物，予以紧急气管插管（ID7.0#普通导管），连接呼吸机供氧，开放下肢股静脉及右侧颈内静脉通路。患者心率逐渐下降至56bpm，血压、血氧饱和度测不出，即刻胸外按压+肾上腺素μg分次静注，心率逐渐恢复至bpm左右，加用去甲肾上腺素泵升压，维持5ml/h（1μg·kg-1·min-1）。观察双侧瞳孔散大，7mm左右。
考虑患者羊水栓塞，病情难以控制。告知家属后，决定行。予芬太尼0.05mg，咪唑安定2mg，甲强龙mg后，开始手术，血压80/40mmhg，心率bmp。手术期间，多次复查血气、DIC指标，并分次追加麻醉药物，共计咪唑安定6mg，芬太尼0.2mg，维库溴胺12mg，丙泊酚50mg。手术期间，共计输入血浆1ml+少浆血6U补充血容量，血小板1U、凝血酶原复合物1IU及人纤维蛋白原4g、维生素Kmg纠正凝血功能，输注4g氨甲环酸抗纤溶治疗。间断给予碳酸氢钠0ml纠酸、碱化尿液，呋塞米40mg、甘露醇ml利尿治疗，调整酸碱平衡及纠正电解质紊乱，奥美拉唑40mg保护胃黏膜。
期间观察双侧瞳孔等大，逐渐恢复至3mm左右。术毕，BP/82mm，HRbpm，SpO2%，尿量共计约ml，淡血性。带气管导管安返SICU继续治疗。
羊水栓塞知识拓展
羊水栓塞是产科严重并发症，其病因学以往被认为是与栓子的形成密切相关，但目前的研究表示羊水栓塞的形成有其自身免疫学基础。，25%~50%的产妇在发生羊水栓塞的1h之内死亡。目前认为联合应用诸如重组凝血因子Ⅶa，呼吸机，主动脉瓣球囊反搏，体外膜肺氧合等治疗方法可以有效治疗羊水栓塞。
羊水栓塞是排他性诊断，主要依据临床症状和体征。然而，临床中有相当一部分羊水栓塞起病时机或临床表现并不是如此“典型”。70%羊水栓塞发生在第一、第二产程中，11%发生在阴道分娩后，19%发生在剖宫产手术过程中。Clark等分析了大量羊水栓塞病例后发现，最常见的临床表现为低血压（%）和胎儿窘迫（%）、心跳骤停（87%）、肺水肿（93%）和凝血功能障碍（83%）。羊水栓塞的早期诊断是患者能够获得较好预后的基础，然而尽管经过积极救治，产妇和新生儿的预后往往仍不容乐观。
临床上，，首先保证气道通畅，维持组织和器官有足够的氧供，必要时给予气管插管行机械通气，同时应给予快速的补液，保障足够的循环容量，必要时应用心血管活性药物，保证平均动脉压≥65mmHg、动脉血氧分压≥60mmHg、每小时尿量≥0.5ml/kg，及时纠正凝血功能障碍，早期使用氨甲环酸，积极补充凝血物质，仍不能有效止血时需考虑全子宫切除术。
肺动脉高压的处理相对简单，可以采用选择性肺动脉舒张剂如雾化吸入前列环素和NO（医院内不常备）或口服西地那非（间接性促进机体释放NO），亦可静脉使用罂粟碱或持续泵注米力农，采用以上措施能够使肺动脉高压引起的相关症状得到缓解。
，即使用阿托品、恩丹西酮和酮咯酸，达到降低肺血管阻力、舒张支气管平滑肌、降低迷走神经张力、有效防治呼吸循环衰竭的作用。
对于羊水栓塞患者，推荐包括麻醉科、呼吸科、重症医学科、母胎医学科等专家在内进行多学科会诊，共同处理。
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