一、基本案情
年4月17日，文某洪，男，48岁，因咳嗽至x医院就诊，予胸部CT检查，诊断为支气管扩张并感染。4月18日、21日、24日分别予抗炎、对症治疗，临床症状好转。4月26日予支气管镜检查，术中活检后出现大咯血，予垂体后叶素静注。
9：15紧急收住呼吸科住院。入院诊断：1、大咯血；2、左支气管新生物待查；3、支气管扩张症并感染；4、高血压病；5、肺血管畸形？入院后予止血、输血治疗，仍持续咯血，胸外科、介入科、麻醉科会诊后急送介入导管室，行支气管动脉、肋间动脉造影+出血动脉栓塞术+右股静脉穿刺置管术。术中诊断：支气管动脉畸形并破裂出血。
17:30出现昏迷，瞳孔散大，光反射消失，心率38次/分，血氧饱和度42%，予胸外按压、肾上腺素、阿托品静推、除颤等抢救，18:00心电监护提示心率、血压为零，继续抢救至18:40心跳恢复，18:49心率为零，继续予肾上腺素、阿托品静推、胸外按压、简易呼吸机辅助呼吸，呼吸、心率未恢复，至20:25心电图示心脏停搏，宣布临床死亡。
二、患方观点
x医院手术操作不当，导致术中动脉大出血；x医院没有尽到积极治疗的义务，延误病情，导致病情不断恶化。
三、医方观点
1、患者有支气管镜检查的适应证，术前检查结果正常，无检查禁忌症，术前已经对患者进行知情告知并签署知情同意书。支气管新生物可能为肿瘤、真菌或结核等，需要活检以取得病理结果，检查过程中发现支气管壁新生物，对直视下的可见病变进行活检是支气管镜检查操作步骤的一部分。
医师的操作是规范的，且在支气管镜检查和治疗知情同意书中明确指出，该诊疗操作出现的风险和并发症包括略血甚至大咯血、窒息。患者后经介入造影诊断有支气管动脉畸形，在检查中出现支气管动脉畸形破裂出血是临床难以预料的严重并发症。
2、患者在行支气管镜检查时发生大咯血，我院当即将其收入抢救室住院抢救治疗，我院遵循临床诊疗规范，仔细体格检查，积极完善相关检验及检查，请相关科室紧急会诊，各科专家到场抢救，紧急行支气管动脉栓塞术，严格执行三级查房制度，重症监护、特殊护理。
指派了一名副主任护师、一名护师、一名住院医师及一名进修医师进行特护，床边指导患者咯血时注意事项，采取氧疗、气管插管、机械通气、负压吸引、止血及输血等积极抢救措施，治疗规范，不存在延误病情，导致病情不断恶化的情形。
3、我院的治疗过程完全符合诊疗规范，没有任何过错，患者的死亡是临床上难以预料的严重并发症的结果，属于医疗意外，与我院的诊疗行为没有因果关系，我院不应承担任何赔偿责任，请求人民法院驳回被我院的诉讼请求。
四、鉴定意见
x医院对的文某洪诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与死亡存在因果关系，负有主要责任。
五、医疗过错分析
1)本案患者文某洪4月18日医嘱“择期支气管镜检查”,21日患者第三次门诊时经抗炎及对症治疗后应状好转，继续予头孢他啶、NS静脉滴注，当天仍医嘱‘纤支镜检查’。4月24日第4次门诊，病历记载‘咳嗽、咳血症状好转’，继续头孢他啶、N5静脉注三天。
4月26日治疗尚未完成，也未对治疗效果作出评判，当日上午即行支气管镜检查。患者支气管扩张并感染临床诊断明确，经门诊输液抗感染及对症治疗“咳嗽、咳血状好转”，既没有支气管镜检查诊断造应症，也没有治疗上的适应症。即使对患者CT诊断存疑，也可通过痰涂片、培养、胸片、CT复查、血液常规、肿瘤标志物等检验协助诊断。
故认为，x医院对患者文某洪支气管镜检查没有适应症，诊疗行为不符合临床诊疗指南的规范性要求，属过度检查。
2)依据门诊病历，未见支气管镜检查术前用药。没有必要的术前用药，将影响到被检查人术中的配合。
3)支气管镜检查报告‘左侧支气管上下叶开口管间嵴3点见一新生物，表面光滑，未见博动’，未见新生物大小、形态、有无溃疡、出血等描述，术前CT、术后床边胸正位DR片均未报告此病变，有理由怀疑‘左侧支气管上下叶开口管间嵴3点新生物’是否存在。病理检查报告为‘粘膜慢性炎，固有层血管扩张’，并未证实所谓‘新生物’及其他病变。
4)门诊病历记载‘行左上、下叶管间嵴结节活检，随即出现大咯血，量大于ml’，支气管镜检查报告‘清除气道分浸物送细菌学检查，咬检一块出现多量出血’，尽管二处记录活检位置并不一致，但都反映出活检后立即发生大出血，不能排除活检中咬检范围过大、过深，伤及大血管，致大出血。当时活检创面的处理，后期各种止血方法包括介入治疗均不能有效止血，判断手术中伤及血管较大，完全是由于操作不当所致。
5)介入治疗中对左一肋间动脉远端向左主支气管供血区靶血管进行了栓塞，咯血减少。在拟尝试寻找其它病变畸形血管时患者燥动，无法继续操作，向患者家属解释说明表示理解接受，遂结束手术。医方在术中对部分畸形血管由于患者烦动未能完成栓塞，为不完整的技术操作，说明术前缺少预案，术中对患者躁动未查明原因并适时予以医疗干预以完成手术，彻底解决咯血问题。
6)患者文某洪肺部活检大出血，经多方治疗仍不能制止，势必将引发失血性休克、窒息死亡。应在积极抗休克同时，征得家属同意，力争开胸手术止血，挽救生命。综上专家认为，医方在对思者文某洪施行的纤支镜活检木和介入栓塞术等诊疗操作大部不符合临床技术操作规范，诊疗行为存在一定过失。
六、庭审意见
从鉴定机构回复意见看，患者尸体长时间未行尸检系阻碍本案鉴定的关键因素，现无证据表明x医院对于患者尸体至今未行尸检存在过错，综合考虑患者的病情、医院的诊疗过程以及四原告实际损失等因素，作出判决。
七、法院判决
二〇二〇年十一月二十七日法院判决，被告x医院于支付原告雷某华、陈某琼、文某1、文某2补偿款十万元。
司法裁判案例。#医疗事故#。