沈阳白癜风医院 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1713751139294638105&wfr=spider&for=pc临床表现和诊断在潜水员中，减压病似乎比动脉气体栓塞更常见。在最近的两个病例系列报道中，纳入了例，只有6.5%被诊断为动脉气体栓塞。减压病在娱乐性潜水中，减压病的发生率较低（每次潜水0.4至1例），但对于更深、更长时间的潜水以及违反减压要求的潜水，减压病的风险更高。减压病的表现见表1。这些表现可以单独出现，也可以组合出现；最严重的病例通常存在多种临床表现。表1所示的每种症状出现的比例是近似值；具体比例因潜水员的不同亚组和潜水的具体特征而不同。例如，内耳减压病在深度潜水后更常见，而肌肉骨骼疼痛是饱和潜水后和高空减压病中最常见的形式。表1.减压病的临床表现这些临床表现可能出现在长时间、深水暴露的减压过程中，但更典型的出现在达到地表压力水平早期。例如，在一项例减压病（其中49例包括动脉气体栓塞）的报道中，73%的轻度病例和98%的重度病例在潜水员浮出水面后1小时内发病，所有症状的99%在6小时内出现。也有一些会晚一点发作，甚至在潜水后超过24小时，尤其是如果潜水后暴露在高空（例如商业飞行），这是潜水员度假归来的常见情况；这些潜水员可能会寻求家庭医生的帮助。在由上升到高海拔引起的减压病中，症状可能出现在高海拔或返回地面后（在一项例的报道中，分别为23%和77%）。症状具有多样且非特异性，可能对诊断造成挑战。表1中列出的所有症也可以由其他原因引起，临床医生很容易把它们归因于更熟悉的诊断。简单地说，如果患者一直在潜水，并且已经生病，那么应该保持对减压病或其他潜水障碍的高度怀疑。在评估减压病的可能性时，需要考虑几个因素，包括是否遵守了“潜水表”或个人潜水计算机推荐的潜水要求（深度、持续时间和上升速率）。违反这些建议（例如，未按照推荐意见减压）会增加患减压病的风险。遵守这些建议能够降低风险，但并不能完全排除减压病的诊断。潜水深度低于6米不会引起减压病，但动脉气体栓塞肯定是有可能的。其他危险因素包括更深的潜水（例如，深度超过21米）、快速上升、冷水潜水、费力潜水（即超过正常体力消耗的潜水）以及减压病病史。诊断减压病时，减压病的非特异性症状（表1）、发病时间（很少在超过6小时后出现），以及合理的替代解释，这些都需要考虑。表2为典型的鉴别诊断，以及鉴别特征。表2.潜水员减压病和动脉气体栓塞的鉴别诊断理想情况下，对于任何减压病患者，都应进行完整的神经系统查体。对于潜水相关神经综合征，敏感性较好的动作包括，Romberg’s征，sharpenedRomberg’stest，步态试验，tandemgait（睁闭眼前进和后退）。动脉气体栓塞动脉气体栓塞的症状发展迅速，而且往往是急剧的。在一项病历系列报道中，例潜水病例中有例（92%）在上升过程中、浮出水面时或到浮出水面后5分钟内出现症状。延迟超过10分钟的情况很少见。在发生水下事故后会因恐慌而屏住呼吸，并且上升速度通常很快。然而，在正常上升过程中也会发生动脉气体栓塞。临床表现通常提示大脑受累，动脉气体常分布于多个脑血管区域，并有多灶性表现。在上述病例系列中，最常见的初始表现是意识丧失（39%的病例），其次是意识混乱（37%）、头晕和晕厥前状态（30%）、偏瘫（27%）、视力改变（21%）、头痛（20%）、语言障碍（11%）和癫痫（11%）。在大约一半的病例中，有明显的肺气压伤症状，如胸痛和咯血。约半数病例自发恢复或好转，但其中一些病例会复发。与减压病一样，重要的是重视动脉气体栓塞的鉴别诊断（表2）。医源性或其他与潜水无关病因引起的动脉气体栓塞，在诊断上具有挑战性，除非直接观察到空气输入，否则很容易被忽视。在高风险医疗过程中，动脉气体栓塞可引起卒中样事件，也可解释高风险手术后无法醒来、癫痫发作、谵妄或卒中样症状（表S1）。诊断实验在这个高度依赖诊断检查的时代，减压病和动脉气体栓塞仍然主要是临床诊断。目前还没有特定的生物标志物，尽管存在临床意义的功能损害，MRI对急性脊髓减压病的检测也不敏感。同样，CT扫描也不够敏感，无法排除动脉气体栓塞。诊断性检查通常无助于治疗决策（尤其是潜水员），不应延误最终治疗。然而，把高度怀疑的其他诊断排除在外的检查项目有时是合适的。由于动脉气体栓塞患者可能会发生肺损伤，建议在患者仰卧位时进行胸部平片检查或胸部超声检查（如果这两种技术都能及时实施的话），以便在再次加压之前排除气胸。在某些减压病病例中可能存在静脉气体栓塞，可通过超声进行检测，但其对减压病的诊断既不敏感也不特异，部分原因是许多临床表现是由组织原位气泡引发的，而目前的技术无法检测到这些气泡。（待续...）文献出处：NEnglJMed.Mar31;(13):-.doi:10./NEJMra2554.De