来自美国哈佛大学医学院的KhorasanizadehM等试图探索早期MMAE治疗CSDHs后血肿变化的过程并开展了本研究。研究结果已于年11月在线发表于《JournalofNeurosurgery》。
——摘自文章章节
研究背景慢性硬膜下血肿（CSDHs）是最常见的神经外科疾病之一，在人口老龄化的背景下，其发病率逐年上升。虽然手术清除一直是CSDHs的主要治疗手段，但该治疗方式的复发风险高达20%-35%。最近，脑膜中动脉栓塞（MMAE）被视为一种新的治疗选择。大量研究报道了MMAE在CSDHs中的疗效，并证明了MMAE是通过破坏硬膜下纤维细胞新膜中未成熟毛细血管网渗漏来降低复发风险。
MMAE治疗后的CSDHs血肿减少是一个延迟的过程。针对MMAE的技术探讨和临床效果的研究较多，但MMAE后CSDHs形态学改变的性质、顺序和时间过程尚需进一步研究。值得注意的是，这些信息不仅可以指导临床医生安排对MMAE患者的随访，还可以用来预测MMAE的成功性和辅助手术的必要性。因此，来自美国哈佛大学医学院的KhorasanizadehM等试图探索早期MMAE治疗CSDHs后血肿变化的过程并开展了本研究。研究结果已于年11月在线发表于《JournalofNeurosurgery》。
研究方法回顾该研究中心-年接受MMAE治疗的CSDHs患者数据，排除以MMAE作为手术后辅助治疗的患者；无基线和仅随访CT一次的患者及继发性原因引起的CSDHs。MMAE按标准注入聚乙烯醇颗粒，栓塞脑膜中动脉分支。根据病历提取患者基线信息和临床特征。回顾随访相关数据以记录并发症、症状变化情况和mRS评分及补救手术情况。通过基线和随访CT评估血肿形态学特征并记录治疗后的变化。评估血肿的最大轴向厚度、体积、中线移位、形态类型、密度和位置。将CSDHs分为6个形态学亚型（图1）：
①均质低密度血肿；
②均质高或等密度血肿；
③层状血肿，具有明显的高、低密度层状成分，沿血肿内外表面纵向平行排列；
④分离血肿，有高、低密度成分，高密度成分位于低密度成分的后方。两部分之间的边界可以是清晰的或分离的，也可以是模糊的；
⑤具有隔膜的小梁样血肿伴有低密度或等密度；⑥急慢性血肿伴不规则高密度区域随机分布于非急性CSDHs。
图1.CSDHs经MMAE治疗后的形态学变化。括号中的值表示在MMAE后随访过程中检测到每个形态学步骤的几率。A：急慢性血肿伴不规则高密度区域随机分布。B：均匀等密度。C：均匀高密度。D、E：分离血肿。F：具有明显的高、低密度层状成分的血肿。G：均质低密度。H：小梁样血肿。
通过评估MMAE的临床和影像学结果来探究形态学特征和随访结果之间的关系。随访时间不超过1个月的患者不包括在结果分析中，除非患者在MMAE后任何时间进行了补救手术。主要观察指标为血肿持续或复发的补救手术率和血肿消退率。如果症状恶化、血肿扩大或在血肿未扩大的情况下，神经系统体征和症状持续存在，考虑补救手术。在结果分析中使用了6种不同定义描述“血肿消退”：
①血肿体积减少≥50%；
②血肿轴向厚度降低≥50%；
③减少血肿体积至30ml；
④减少血肿轴向厚度至少5mm；
⑤血肿完全消除；
⑥完全解决中线移位。
其他结果包括体积和轴向厚度减少的百分比，体积和厚度减少≥50%的时间；末次随访时mRS评分稳定或改善比率与基线mRS评分比较情况。
研究结果共52例CSDHs患者接受了MMAE治疗，45例患者被纳入研究。表1为基线特征，平均年龄72.1岁，头痛（37.8%）为最常见症状，而31.1%的患者最初表现为局灶性神经功能缺损。24%的患者mRS（MedicalResearchCouncilscalescore）评分3-5，但主要因合并疾病引起。2例患者治疗时GCS（GlasgowComaScalescore）13。CSDHs的平均轴向厚度和体积分别为16.1mm（范围6.5-30.2mm）和87.9ml（范围29.6-ml）。中线偏移范围0-13.5mm（平均3.6mm）。治疗后血肿基本形态亚型见表2：18个均匀低密度血肿，11个急慢性血肿，11个分离血肿，6个均匀高或等密度血肿，3个层状血肿和3个小梁样血肿。表2中可见MMAE治疗后CSDHs形态变化的时间。在血肿形态进展早期，形态变化发生得更快，而变化速度随时间推移而减小。最早的形态阶段（即急性-慢性，或均质高密度或等密度）平均分别需要10.4或12.7天才能发展为分离型。分离阶段和层状阶段的平均持续时间分别为10.7天和19.3天。均匀低密度期平均持续44.5天，小梁血肿逐渐被吸收平均持续99.9天，直至完全吸收。
表1.基线患者和CSDH特征
表2.术后血肿形态学亚型分布情况
MMAE治疗结果见表3。患者接受中位数为3次CT随访（范围1-5次）。平均影像和临床随访时间分别为92.9±83.5天和97.6±86.2天。末次随访时，血肿体积和轴向厚度分别减少68.1%和58.5%。在79.6%的病例中，血肿体积至少≥50%。达到减容≥50%的平均时间为65.3天。血肿完全消除的比例为44.4%。在最初中线移位的病例中，75.0%的移位完全消失。整体补救手术率9.6%（5例），平均发生在MMAE后25.2天（中位数22天）。mRS评分稳定或改善者占82.2%。年龄、性别、基线血肿体积、轴向厚度、中线移位对血肿缩小程度、消退率和时间、抢救手术率和临床结果均无显著影响。
表3.MMAE治疗CSDHs的结果及其与形态学和非形态学因素的关系
图3A1-3为CSDHs经MMAE后典型形态学变化的示例。在随访时出现形态学改变的37例血肿中，35例（94.6%）符合上述变化，对应的补救手术率为2.9%（1/35）。而2例不符合变化的血肿由于再出血从均匀低密度发展为非均匀性血肿，最终接受补救手术。研究中所描述的形态学进展模式是体积减少和临床预后的一个显著预测因子（表3）。
图3.A1-3：MMAE后CSDH形态学进展。血肿在基线（A1）出现分层，在MMAE（A2）后35天发展为层状结构，在MMAE（A3）后88天发展为小梁状;在MMAE后天完全消失。B1-3：MMAE术后1.5个月（B2）和5个月（B3），头部CT显示内含小腔的血肿消退（B1）。C1-3:头部CT显示MMAE后密度增加。HSDH基线（C1）平均密度为24.8HU。MMAE（C2）后第1天密度增加到33.8HU，MMAE（C3）后第8天密度降低到14.8HU。
根据血肿形态进展的阶段将其分为三组:早期血肿（急-慢性出血或均匀高或等密度型），中期血肿（分离或层状型）和晚期血肿（均匀低密度和小梁型）。对例血肿的基线和随访CT的CSDHs进行体积评估，证实血肿的平均体积随血肿发展而减少。早期血肿平均体积为90.9±37.5ml，中期降至81.4±47.9ml，晚期降至66.3±40.0ml。晚期血肿明显小于早期血肿（p=0.）。如表3所示，早/中期血肿在MMAE治疗后预后较好。减少轴向厚度（70.4%vs38.9%）和降低中线移位率高（84.2%vs61.5%）。与晚期血肿相比，早/中期血肿实现容积减少≥50%需要更长的时间（78.2vs47.6天，p=0.）。晚期血肿患者有较高的补救手术率（19.0%vs3.2%，p=0.）。早/中期血肿的临床结果（mRS评分稳定或改善）更有利（92.9%vs64.7%，p=0.）。
18个CSDHs在基线时具有均匀低密度。基线均匀低密度血肿（homogeneoushypodensehematomas，HSDHs）似乎对MMAE的预后有预测意义,基线平均密度20HU的HSDHs具有更高的血肿消除率（p=0.）,血肿消除速度更快（p=0.），预后更好（p=0.），与基线平均密度≥20HU的HSDHs相比，有降低补救手术率的趋势（p=0.09）（表3）。18例HSDHs中11例在术后7天内进行了随访，血肿平均密度由19.9±5.4HU增至26.9±7.0HU（p0.）。这种密度上升与MMAE无关（表3）。术后2周，血肿密度恢复到术前水平（20.2±1.9HU，p=0.40）（图3C1-3）。图4A显示了在15例HSDHs病例中，基于50例基线和随访CT，HSDHs密度和体积随时间的变化。趋势线显示在术后1周内密度上升，随后2周内急剧下降。之后，密度再次逐渐增加，在6周后达到一个平台。而体积是逐渐减小的，在1周后开始与密度的减小相一致。大部分血肿缩小发生在术后6周。图4B为3例未治愈且行补救治疗的HSDHs患者的基线和随访CT中血肿密度和体积随时间的变化的情况。与治愈的血肿相比，在最初密度增加后，未治愈的血肿在术后7-21天未显示出预期的密度明显下降。术后1-6周的血肿体积并没有出现预期的减少。随后体积迅速膨胀，与再出血引起的密度增加相一致。图4C为基于16个基线和后续CT的均匀性高或等密度血肿的密度和体积随时间的变化情况。如趋势线所示，该组血肿的密度和体积随时间的推移逐渐减小，并呈现相似规律。
图4.（A）MMAE治疗后血肿消退的HSDHs；（B）血肿未消退的HSDHs；（C）均匀高或等密度血肿。随访期间CSDHs密度（红色）和体积（蓝色）的变化。
考虑到MMAE术后不久血肿密度下降的趋势，研究者进行了一项分析以确定这种现象是否对最终MMAE结果有预后意义。MMAE1个月后密度低于基线是均匀血肿最终消除的一个显著预测因子（≥50%体积减少率分别为.0%和50.0%，p=0.）。此外，缺乏这种密度下降是补救手术的重要预测因素（p=0.）（表3）。52个血肿中，9个（17.3个）在基线时有小腔。在基线时，内含小腔的血肿量明显大于不含小腔的血肿（.8±12.1mlvs83.3±5.7ml,p=0.）。随访中，平均接受MMAE治疗天后，9个内含小腔中有7个（77.8%）消失（图3B1-3），在完全消除血肿之前的末次影像学随访中未发现内含小腔。剩下的2个血肿（22.2%）恶化，在MMAE7天和9天后需手术清除。
研究结论CSDHs在治疗时可出现6种不同的结构表现。CSDHs在MMAE后的形态变化遵循一个可预测的序列。在此基础上，血肿可分为早期血肿、中期血肿和晚期血肿。如果不符合这一形态进展阶段的顺序，则表明MMAE最终治疗失败，需要进行补救手术。形态变化从早期到中期再到晚期分别需要大约2周和1个月的时间。MMAE后约80天和50天，早/中期血肿和晚期血肿大小减少≥50%。与晚期血肿相比，早/中期血肿在MMAE治疗后表现出更有利的影像学和临床结果。MMAE后HSDHs的密度瞬间增加。密度均匀的血肿经MMAE术后1-3周内，密度和体积会显著降低，如果没有出现这一情况，则最终多需要进行补救手术。在均匀性血肿中，基线平均密度20HU，MMAE术后1个月低于基线的密度是良好预后的预测因素。MMAE术后内含小腔的血肿与不含小腔血肿相比有相似的结果，尽管其血肿量可能更大。非形态学特征如基线血肿体积、轴向厚度和中线位移与MMAE结果无关。