患者进本信息：杨某，男，67岁
主诉：反复胸闷气促2月余，再发加重7天。
现病史：患者诉2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促不适，伴大汗、心悸，无胸痛、恶心呕吐、头晕头痛等不适，休息5min后即可好转。夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适。7天前夜晚患者无明显诱因出现夜可阵发性呼吸困难、端坐呼吸，伴胸闷、心悸、大汗不适，无胸痛不适。遂立即医院，完善相关检查示：肌钙蛋白：1.mircog/l（入院），胸部CT：慢性支气管炎并双肺感染.双侧胸膜钙化，双侧胸腔少量积液。甲状腺功能：甲状腺功能：FT3：21.OPMOL/LFT4：3.9pmol/lTSH：0.uIU/ml，提示甲亢。心电图：窦性心律，显著ST段压低。诊断“1.冠心病非ST段拾高型心肌梗塞心功能II级（Killp分级）2.心律失常房颤伴快速心室率偶发室早3.高血压病3级很高危组4.甲状腺功能亢进5.慢性支气管炎并双肺感染”立即予以阿司匹林+氯吡格雷、低分子肝素抗凝，护心、扩血管、降糖等对症支持治疗，患者于-1-23再次出现下床活动后胸痛，为求进一步诊治，转入我科，急诊以“冠心病，非ST段拾高型心肌梗塞”收入我科。自发病以来，精神状态较差，食欲一般，睡眠一般，无盜汗，大便正常，小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史10余年，未规律监测血压。患者3医院查甲状腺功能示甲亢，未明确诊断以及规律治疗。否认肝炎，结核，疟疾病等传染病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于岳阳市，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟史、无饮酒史，否认*物接触史。
婚姻生育史：适龄结婚，育有1子1女，均体健家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查：体温：36.4℃，脉搏：次/分，呼吸：28次/分，血压：/78mgHg
实验室检查及其他特殊检查：
年1月19医院：
肌钙蛋白：1.mircog/l（入院），肌钙蛋白：0.mircog/l（复查）
胸部：慢性支气管炎并双肺感染.双侧胸膜钙化，双侧胸腔少量积液.
降钙素原阴性
甲状腺功能：甲状腺功能：FT3：21.OPMOL/LFT4：3.9pmol/lTSH：0.uIU/m
心电图：窦性心律，显著ST段压低。
-1-24我院急诊抢救室：
血常规WBC9.42×/L，N77.9%，RBC4.29×/L，HBGg/L，PLTx/L
糖化血红蛋白：7.9%HbA1：8.7%
血气分析：PH：7.pco2：27.7mmHgP02：71.9mmHg
BNP：PG/ml
电解质：Na：.6mmol/l，余可。
肝功能：ALT41.7IU/L，AST58.9IU/L，
肾功能：BUN9.16mml/L，Cr72umol/L
心肌酶：LDH：.1U，CK：.2U/L，MYO：.9ng/ml，CK-MB：79U/l
凝血功能：FBg：4.97g/l，APTT：18.4s，D-二聚体：0.83mg/l。余正常。
随机血糖17.62mmol/LD-3羟丁酸：.2umol/l
甲状腺功能：FT3：14.OPMOL/LFT4：65.36pmol/lTSH：0.uIU/ml
总T3：3.mol/l，总T4：.nmol/l
肌钙蛋白：1.3mircog/l
心电图：房颤伴快速心室率ST段压低
入院诊断：
1.冠心病非ST段抬高型心肌梗塞心功能II级（Killp分级）
2.心律失常房颤伴快速心室率偶发室早第
3.高血压病3级很高危组
4.甲状腺功能亢进
5.糖尿病？
6.慢性支气管炎并双肺感染
-01-：51常规上级医师查房记录
刚刚随潘宏伟主任医师查房，患者仍有仍有右肾区疼痛不适，呈持续性胀痛不适，胸闷气促较前好转，无大汗淋漓、胸痛、恶心呕吐等不适。精神差，未进食，大便未解，已排气。小便量少。查体：体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸24次/分，血压/90mmHg，双呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率次/分，律不齐，有早搏，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无附加音及额外心音；有脉搏短绌。腹部稍膨隆，腹软，全腹无压痛及反跳痛及肌紧张，右肾区仍有叩击痛。泌尿外科会诊诊断：右肾动脉血栓。意见：监测血压、记24h尿量。介入科：诊断：右肾动脉血栓。建议：建议予以低分子肝素0.4mlihQ12h溶柱治疗。注意监测凝血功能，若条件允许完善肾动脉CTA，进一步明确诊断。潘宏伟主任医师指示：目前经肾动脉超声检查后，考虑诊断有急性肾动脉栓塞，极有可能导致肾脏组织缺血、肾功损伤、肾脏坏死及其它危及患者生命的其它严重并发症，甚至导致死亡，需行急诊肾动脉造影，必要时行介入取栓/介入溶栓术，术中可能发生肾动脉及其它部位血栓转移，导致脑、肠系膜、肢体及其它重要脏器栓塞、缺血、坏死，危及患者生命。
治疗记录
患者刚在局麻下下行冠状动脉造影术+肾动脉造影+右肾动脉溶栓后安返病房，诉右肾区疼痛较前好转，伤口处干燥整洁，无渗血，病情尚平稳，体格检查：体温36.5℃，脉搏99次/分，呼吸23次/分，血压/mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率次/分，律不齐，有早搏，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无附加音及额外心音；有脉搏短绌。腹部稍膨隆，腹软，全腹无压痛及反跳痛及肌紧张，右肾区仍有叩击痛。冠脉造影及肾动脉造影：1、冠状动脉分布：左右均势型；。2、左主干：全程弥漫性狭窄50%-60%；3、左前降支：开口至中段弥漫性狭窄70%-90%伴钙化；远段血流TM3级；4、左回旋支：开口狭窄90%伴钙化；全程弥漫性狭窄70%-90%伴钙化，第一钝緣支开口狭窄70%；第二钝缘支开口狭窄70%，远段血流TIMI3级；5、右冠状动脉：近中段弥漫性狭窄70%-90%伴钙化；远段血流TMI3级；肾动脉造影结果：1.左肾动脉正常；2.右肾动脉窄95%，可见大量血栓。结论与建议：1、冠状动脉多支多处严重狭窄；右肾动脉严重狭窄。2、建议药物治疗。3、右肾动脉内溶栓治疗。
在使用了三联抗栓抗凝药物四天后，患者转为窦律，突发右侧腰疼，尿液检查有红细胞，超声发现右肾小结石，荣晶晶主治医生考虑肾动脉栓塞，查超声发现右肾动脉主干血栓可能。此时陷入了三难的局面，肾脏恶化可能肾衰，并会加重心衰，局部肾动脉抽栓需要造影，而造影剂又会加重甲亢，并且是相对禁忌。
但病人病情持续下去，生存的希望更加渺茫，好在病人和家属及其理解。晚上和急诊介入团队一起大胆迎难而上，先冠脉造影，果然三支严重钙化伴狭窄。肾动脉造影发现右肾主干大块血栓，几乎完全闭塞。抽栓还是扩张？脑洞一开，干脆溶栓，尿激酶原15mg加盐水稀释，混入少量造影剂后，就用造影管缓慢注射，其间该把造影管头部塑形，变换注射部位。由于我腰椎病发作，不能穿着铅衣长时间站立，好心的同事给我搬来小板凳，让我坐着推药，大约半小时后，造影肾动脉主干血栓消失，分支还有一点血栓影，再用冠脉导丝来回刷了几下，最后结果让人惊喜。整个手术造影剂仅仅35ml，应该不会影响甲状腺。
术后诊断：
冠心病非ST段抬高型心肌梗塞心功能II级（Ki1p分级）
心律失常房颤伴快速心室率偶发室早
高血压病3级很高危组
甲状腺功能亢进
糖尿病
慢性支气管炎并双肺感染
右肾动脉栓塞
总结与心得：
病人为急性非ST抬高心梗，快速房颤，心率次/每分，肺水肿，还有严重甲亢，胸部CT显示严重冠脉钙化。最好的治疗方法应该是冠脉介入，但患者甲亢严重，为造影剂使用相对禁忌，只好药物治疗。国产重组人尿激酶原普佑克是最新一代特异性溶栓药物，不仅在其适应症急性ST段抬高型心肌梗死上有突出表现外，在溶解其它部位血栓也能充分体现高效安全的特点，不愧为“下台神器”！
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