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术后病理：左肾透明细胞癌，Ⅱ~Ⅲ级，伴大片坏死，肿块大小80mm×70mm×50mm，癌组织侵犯肾被膜，未累及肾盂黏膜；输尿管切缘未见癌残留（图14）；下腔静脉内组织符合癌栓伴坏死（图15）。术后患者恢复情况良好，目前继续接受分子靶向治疗，肺部及肝脏病变稳定。
图14切除之肾脏
图15下腔静脉内癌栓
5讨论
本例晚期转移性肾癌患者通过药物、介入、微创手术综合治疗，获得了较满意的效果。此类患者的诊治过程中有许多需要注意的事项：
①制订个性化的治疗方案：患者诊断时病情已为晚期，多发转移并伴有较高级别的癌栓形成，手术风险大且疗效不确定。国外一项前瞻性单臂Ⅱ期研究[1]共纳入45例RCC患者，受试者的原发肿瘤均不可手术切除，给予受试者舒尼替尼治疗（起始方案50mgQD4/2方案），28例疗效可评价，转化为可手术切除的患者比例为45%(13例)，80%的原发肿瘤有不同程度的缩减，在出现缩减的肿瘤中，中位肿瘤缩减幅度为27%，绝对缩减值为1.6cm。显示术前靶向药物治疗可增加患者的手术机会。而Karakiewicz[2]、Shuch[3]、郭刚[4]等分别报道了对肾癌伴高级别癌栓的患者通过分子靶向治疗后癌栓成功降级后行病肾根治性切除+腔静脉癌栓取出术的成功案例。经病情评价并充分考虑患者及家属积极治疗的诉求，对本例患者选择了先进行新辅助分子靶向治疗，并通过介入栓塞化疗进行局部治疗，然后观察疗效决定进一步的治疗方案。结果，本例患者通过靶向治疗后病情控制较满意，癌栓成功降至Ⅱ级、肺部结节明显缩小，顺利进行了手术减瘤治疗。
②术前准备要充分：要注意靶向药物术前停药时间，停药时间过短可能增加围手术期并发症发生风险，如出血增加、影响伤口愈合等，而时间过长可能增加肿瘤复发风险。因此，术前停靶向药物时间为2~3个半衰期[5]。本例患者由于术前CT显示左肾增强明显，为预防术中左肾灌注压力引起癌栓移动，在手术的前1天患者接受了左肾动脉栓塞治疗。
③机器人辅助手术中应注意的关键事项：虽然机器人辅助下游离、缝合下腔静脉具有腹腔镜手术所没有的灵活度和精确度，但手术风险仍较大。首先，应注意防止术中瘤栓脱落，应先阻断肾动脉或前期行肾动脉栓塞；早期阻断远端下腔静脉及对侧肾静脉；术中操作轻柔，尽量避免触及瘤栓；必要时可采取术前放置腔静脉滤器加以保障。其次，当癌栓侵犯腔静脉壁时，如侵犯范围局限于部分腔静脉壁，可切除受累的静脉壁，但要保证腔静脉宽度有1/3以上，否则需行腔静脉重建修复；如下腔静脉已完全堵塞，侧支循环已形成，可行腔静脉切除而无需血管重建。第三，术中应充分游离下腔静脉及属支并阻断完全，预防切开后腔静脉出血，如出现出血，应快速控制静脉出血切口，判断哪支血管未阻断或未完全阻断，然后迅速使用阻断夹再次阻断血管。
总之，对于复杂的肾癌，需进行综合获益的考量后制订治疗方案。此患者在靶向药物治疗、介入栓塞、机器人辅助手术等多种手段的治疗下，获得了较为满意的疗效。
参考文献：
1.RiniBI,GarciaJ,ElsonP,etal.Theeffectofsunitinibonprimaryrenalcellcarcinomaandfacilitationofsubsequentsurgery[J].JUrol,,(5):-.
2.KarakiewiczPI,SuardiN,JeldresC,etal.Neoadjuvantsutentinductiontherapymayeffectivelydown-stagerenalcellcarcinomaatrialthrombi[J].EurUrol,,53(4):-.
3.ShuchB,RiggsSB,LaRochelleJC,etal.Neoadjuvanttargetedtherapyandadvancedkidneycancer:observationsandimplicationsforanewtreatmentparadigm[J].BJUInt,,(6):-.
4.郭刚，蔡伟，高江平,等.新辅助分子靶向治疗在肾细胞癌患者治疗中的临床应用研究[J].微创泌尿外科杂志,,2(5):-.
5.ThomasAA,RiniBI,StephensonAJ,etal.Surgicalresectionofrenalcellcarcinomaaftertargetedtherapy[J].JUrol,,(3):-.
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