本期主编
杨海华
医院介入神经病学博士毕业，现为医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。
病例
病史
患者老年女性，主因“右侧肢体麻木无力、言语不利3小时”入院。现病史：患者于入院前3小时（20：00）安静状态下出现右侧肢体无力，上肢不能抬举及持物，下肢不能行走，伴右侧偏身麻木感，并有言语不利，能听懂家人说话，但表述困难，症状呈持续性，于1小时前（22：00）就诊于我院急诊，查头CT提示“脑白质脱髓鞘病变，建议结合临床必要时MRI检查；老年性脑改变；双侧晶状体呈线状，请结合病史”，考虑为大血管病变，急性脑栓塞，因患者既往房颤病史口服抗凝药物，未予溶栓治疗，建议予以急诊介入治疗，术前NIHSS评分9分，为进一步诊治以“急性脑梗死”收住入院。既往史及个人史：高血压、房颤、冠心病、反流性食管炎病史。入院查体：Bp/80mmHg，神清，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动充分，无眼震，面纹对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率85次/分，律不齐，第一心音强弱不等，腹软，无压痛及反跳痛，颈无抵抗，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，右巴氏征阳性，双下肢无水肿。辅助检查：头颅CT：脑白质脱髓鞘病变，建议结合临床必要时MRI检查；老年性脑改变；双侧晶状体呈线状诊断：急性脑梗死左侧颈动脉系统心源性栓塞可能性大
治疗方案
言语不利、右侧肢体无力，考虑急性脑梗死，患者既往有心房纤颤病史，平常口服抗凝药，患者高龄，失语、右侧肢体无力，NIHSS评分9分，不除外有大动脉闭塞，向家属交待后可行脑血管造影必要时介入治疗。脑血管造影
脑血管造影结果示：II型主动脉弓，右侧颈内动脉C1段重度狭窄，右侧大脑后动脉向右侧颈内动脉代偿供血，双侧椎动脉、基底动脉不光滑，未见明显狭窄及闭塞，左侧颈内动脉不光滑，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，右侧大脑前动脉起自左侧大脑前动脉，左侧大脑前动脉供血区缺如，未见灌注，再行左侧颈动脉斜位造影可见左侧大脑前动脉A2段起始部血栓塞（箭头），考虑有急性栓塞。
手术策略
患者脑血管造影提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，左侧大脑前动脉A2段闭塞，前交通动脉开放，右侧大脑前动脉起自左侧大脑前动脉，此次责任血管为左侧大脑前动脉A2段急性闭塞，右侧颈内动脉、左侧大脑中动脉重度狭窄，但非责任血管，暂不处理，此次需要紧急开通的为左侧大脑前动脉A2段。开通难点及风险：1、因大脑前动脉与颈动脉有一定角度，且远端血管较细，取栓装置不易到位；2、单支架取栓过程中在回撤支架时有可能出现栓子脱落，引起右侧大脑前动脉或左侧大脑中动脉栓塞而引起灾难性后果；3、中间导管很难到达血栓处；4、支架回撤时有可能出现血管移位而致血管破裂。解决方法：中间导管尽可能到达A1段，可以起到封堵A1段血流及负压抽吸，防止血栓脱落及二次栓塞，回撤支架时缓慢回拉支架，如果阻力较大，可先回收支架以防止出血。治疗步骤
第一步中间导管到位（关键一步）
在路径图指导下，在泥鳅导丝的引导下将导引导管头端置于左侧颈内动脉近端，造影显示大脑前动脉闭塞。沿导引导管送入微导丝、微导管及颅内中间导管组合，在微导丝、微导管的导引下将颅内中间导管送至颈内动脉末端。沿颅内中间导管送入微导丝与微导管组合，在微导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至大脑前动脉A3段远端，跟进中间导管，将中间导管送至左侧大脑前动脉A1段远端（箭头），撤出微导丝，微导管造影显示远端管腔通畅。
第二步释放取栓支架
沿微导管送入SolitaireFR（4mm×20mm）支架至闭塞段，对位准确后释放支架（释放支架时采用积极释放支架方法），通过中间导管轻轻的“冒烟”，可见支架位于血栓处，远端大脑前动脉通畅。第三步回收支架
缓慢回撤支架，此时中间导管需要负压抽吸，因张力作用，中间导管会往前冲，此时需要调整中间导管的张力，缓慢的回撤一下中间导管将张力减少，但不要回撤到颈内动脉，支架回撤时张力较大，患者有明显头痛，采用间歇回撤方法，回撤一点松一下支架导丝，再回撤，缓慢交替进行，可见支架系统缓慢回撤至中间导管内了，支架能完全进入到中间导管，因此保留中间导管，并持续负压，将支架移出中间导管，再负压抽吸，可见约1cm长的血栓，复查造影血管再通。
预后
患者术后肢体无力、言语不利症状立即好转，NIHSS评分：1分，2天后复查头部CT未见大面积脑梗死灶及出血病灶，予以口服利伐沙班抗凝治疗，住院10天NIHSS评分0分，患者好转出院。
总结
大脑前动脉急性栓塞血管内取栓治疗尚无临床证据证明其安全性和有效性，需要根据血管的形态、血栓的位置、患者的临床症状及术者的经验等多因素进行综合判断。
大脑前动脉开通的难点及风险：1、因大脑前动脉与颈动脉末端有一定角度，且远端血管较细，导丝导管及取栓装置不易到位；2、单支架取栓过程中在回撤支架时有可能出现栓子脱落，引起大脑前动脉或大脑中动脉等二次栓塞而引起其他区域脑梗死；3、中间导管很难到达血栓处进行负压抽吸；4、支架回撤时有可能出现血管移位而致血管破裂。
因此在大脑前动脉取栓过程中尽量要使用中间导管，且中间导管尽可能到达A1段，可以封堵A1段血流及负压抽吸，防止血栓脱落及二次栓塞；回撤支架时一定要缓慢回拉支架，做到张驰有度，有序后撤，负压抽吸，如果阻力仍然较大，可先回收支架以防止出血。
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