第18期
作者：汪刚*金恒伟王博刘恋贺红卫缪中荣
单位：医院（*医院神经外科）
病史简介
患者，女，35岁。
主诉：右眼睑伴球结膜红肿4月
现病史：患者4月前无明显诱因出现右眼睑红肿，并逐渐出现右眼充血不适，右侧球结膜水肿，伴轻度耳鸣，夜间明显，无视力下降，无突眼、无头痛，医院就诊，行全脑血管造影发现上矢状窦区脑膜脑血管畸形，为进一步治疗来我院就诊，门诊以上矢状窦区脑膜脑血管畸形收住院。
既往史：年5月曾患“矢状窦旁脑膜瘤”医院手术治疗。
个人史：无特殊嗜好
入院查体
T:36.5℃R:20次/分P:84次/分BP:/88mmHg心肺腹未见明显异常,双侧股动脉及足背动脉搏动未见异常。神经科查体：神志清楚，对答切题，发音清楚，右眼球结膜轻度红肿，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，四肢感觉正常；肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：血常规、肝肾功能、心电图、凝血、传染病五项正常。我院MRI(年8月25日）:左侧额顶部开颅手术脑膜瘤术后改变，双侧额颞部皮层静脉曲张。外院（年8月15日）DSA:上矢状窦区脑膜脑血管畸形。
外院DSA(-08-15)：右椎动脉造影示：顶叶矢状窦旁硬脑膜血管畸形，脑膜后动脉增粗与枕动脉吻合，为动静脉瘘供血
外院DSA（-08-15）：右颈外动脉造影示：右侧颞浅动脉和脑膜中动脉为动静脉瘘供血
外院DSA（-08-15）右颈内动脉造影示：右侧大脑前动脉和大脑中动脉为动静脉瘘供血
外院DSA（-08-15）：左颈外造影示左侧脑膜中动脉和左颞浅动脉为动静脉瘘供血
外院DSA（-08-15）左椎动脉造影示：左侧大脑后动脉为动静脉瘘供血
外院DSA（-07-6）左颈内造影示：左侧大脑前动脉及大脑中动脉为动静脉瘘供血
我院CT（-08-30）示：左额顶术后状态术前诊断
上矢状窦区脑膜脑血管畸形
顶叶上矢状窦旁脑膜瘤切除术后
术前讨论：患者矢状窦区脑膜脑血管畸形，实为颈内外系统双重供血的动静脉瘘，DSA可见动静脉瘘瘘口较多，供血动脉纤细，有多个脑膜动脉供血，双侧大脑前、大脑中动脉均参与供血，同时脑膜瘤术后上矢状窦于手术部位中断，矢状窦后1/3未见显影，前循环静脉血只有通过双侧额颞部皮层静脉回流至面静脉、labbel静脉、下矢状窦、乙状窦、颈静脉。动静脉瘘使面颅静脉压力增高，导致双侧颞部皮层静脉曲张，可见眼睑静脉曲张，眼球粘膜水肿。脑膜脑血管畸形介入栓塞后，瘘口封闭，后可减少颅内静脉回流压力，从而改善症状。相关手术风险包括：颅内动脉栓塞，脑膜脑血管畸形术中出血、复发、栓塞不完全、栓塞失败。
治疗过程：
全身麻醉，常规消*铺巾，右侧股动脉Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘。超滑泥鳅导丝携带6F的Guiding导管行颈动脉造影。
右侧颈动脉造影动脉期
术前正侧位造影静脉期
右侧颈外动脉造影
路图下尝试应用0.ASAHI微导丝携Marathon微导管超选入右侧脑膜中动脉供血动脉末端，由于血管迂曲，未成功，更换0.Synchro微导丝，成功携Marathon微导管超选入右侧脑膜中动脉供血动脉瘘口处，DMSO充盈微导管，空白路图下缓慢推注Onyx胶。
注胶时Onyx少量逆流，停歇片刻后再次注入，注胶过程中反复造影查看动静脉瘘栓塞程度。
栓塞满意后复查造影（右颈外动脉）
栓塞满意后复查造影（右颈内动脉）
栓塞满意后复查造影（左颈动脉）
栓塞满意后复查造影（右椎动脉）
术后病情：
术后返病房，右下肢抖动、双下肢麻木、伴头疼，复查颅脑CT未见明显颅内出血和梗死，对症治疗后缓解。查体：BP:/70mmHg,神清语利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧感觉、共济正常，双巴氏征（-）。夜间平稳。
术后第一天晨起查看患者：神清语利，精神好，眼睑肿胀消失，结膜水肿减轻，感觉双下肢麻木减轻。查体无神经系统阳性体征。
术后第二天下床活动，双足麻木消失，出院。
术后第五天回访：患者轻度头痛不适症状。
结束语
本例脑膜脑血管畸形，患者上矢状窦区既往脑膜瘤手术史，瘘在手术切口位置，所以怀疑为外科手术后导致的上矢状窦后1/3闭塞，血液引流不畅引起的动静脉瘘，但是患者术前无脑血管造影、CTA、MRA等，因此无法证实这一病因；此例患者动静脉瘘颈内外系统双重供血，瘘口数量多且弥散，供血动脉纤细，治疗难度相对较大，本例通过脑膜中动脉这一*金通道顺利超选并注胶，达到了完全栓塞。患者术后出现下肢抖动，考虑血流动力学改变引起脑组织灌注改变或胶体物理性质引起的脑组织炎性反应，不排除抖动性TIA或者局灶性癫痫，继续补液扩容治疗后症状消失，治疗效果满意。欣赏
鹤舞
松风
合集
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方