为了进一步探讨和交流静脉疾病从诊断到治疗，到后期随访，用药等不同环节的策略，借助由上海交通大学医医院血管外科团队主办平台，将于每月第二个周四在线召开静脉疾病治疗系列直播。每一期将针对一个小的话题，通过话题讨论、病例分享和手术直播三个环节，深入探讨临床常见的问题和疑惑。
静脉疾病治疗系列直播第六期已于10月14日圆满落幕。会议围绕“哪一类患者能从PMT技术获益”和“如何有效提高PMT的血栓清除效果”展开讨论，并结合临床案例分享，在线进行了学术交流与互动。血管资讯特将精彩内容汇编如下，欢迎阅读！
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手术病例
患者基本情况：女性，75岁，因“右下肢肿胀2周”入院。既往史：脑梗病史1月余，左髂静脉支架置入10余年，贫血病史30年余，口腔癌病史。体格检查：双下肢等长，右下肢较左下肢肿胀，Homans征（-），双下肢动脉搏动可及。
术前检查：下肢静脉超声：右下肢股腘静脉血栓（完全性）。检验指标：D-dimer2.96mg/L，Hb89g/L，PLT70*/L，尿潜血2+。
诊断结果：右下肢深静脉血栓形成，贫血，脑梗。
手术方案制定：经足背右下肢静脉顺行造影+下腔静脉滤器植入术+右腘/小腿静脉穿刺右下肢静脉PMT，备PTA+STENT术。
手术过程：
右下肢静脉顺行造影示股、腘静脉全程血栓形成，髂静脉血流尚可。
左下肢静脉顺行造影示，股腘静脉血栓后再通，左髂静脉支架血流通畅，支架突出下腔静脉，覆盖对侧髂总静脉血流。
左股静脉穿刺，鉴于患者左下肢血栓后再通，选用微导丝开通，并置入下腔静脉滤器。右侧胫前静脉穿刺，导丝通过病变后，行右下肢静脉PMT术，术后造影示股腘动脉残余血栓。
给予局部喷洒溶栓药物（25万单位），再次造影血流通畅，但仍有残余血栓，对残余血栓进行球囊扩张及6FGuiding导管抽吸，残余血栓有所减少，再次造影血流通畅，结束手术。
病例讨论
殷敏毅教授
目前下肢深静脉血栓的PMT治疗已成为热点，但是哪些患者能从PMT治疗中获益，仍存争议。下肢深静脉血栓有中央型、周围型，血栓有急性、亚急性、慢性，在制定取栓治疗方案时，需要根据患者的病变类型、病变时间、临床症状等因素选择最佳的治疗方案。
王忠福教授
患者既往行左侧髂静脉支架置入术，支架头端已顶到下腔静脉右壁，势必对右侧血流产生影响，单纯保守治疗效果欠佳，较为适合更加激进的PMT治疗。我中心以AngioJet血栓清除为主，再结合患者PMT术后情况，选择补救性CDT。入路选择上，为了避免对侧翻山对支架的影响，同侧膝下静脉穿刺入路为最佳。
王小微教授
患者左侧髂静脉支架已覆盖对侧血流，且患者有脑梗病史需要长期卧床，也增加了患者血栓风险，不建议保守治疗。根据我中心经验，使用AngioJet血栓清除治疗为最佳治疗方法。
隋守光教授
该患者有肿瘤病史以及左侧髂静脉血栓病史，本次因右下肢静脉血栓入院，原因可能与未规律服用抗凝药物有关。
王征教授
基于患者的病史及对侧支架情况，我们一定要积极处理患者右侧病变，我中心也是常规选用AngioJet血栓清除治疗。
王雅教授
过于血栓清除后再次形成血栓的这类病例回访较少，未来还需要进行更多尝试。
*新天教授
目前越来越多的血管外科医师采用机械血栓清除技术治疗下肢深静脉血栓，其疗效也得到最新指南认可。通过机械血栓清除可以尽早恢复血流通畅，缓解患者临床症状，预防肺栓塞事件，降低PTS发生率。结合本病例，我们可以总结出PMT较为适合高龄患者（年龄大于65岁）以及有溶栓禁忌症患者。
刘晓兵教授
AngioJet与其他血栓清除系统相比，优势在于吸栓前局部溶栓药物喷洒，能够使血栓软化、松解，然后再进行机械抽吸，可以最大限度的清除血栓。患者如无明显溶栓禁忌症，均应在血栓抽吸前局部喷洒溶栓药物（25万单位），以获得更好的血栓抽吸效果。
殷敏毅教授
下肢深静脉血栓分为中央型和周围型，股总静脉以上病变为中央型，PMT治疗中央型病变可取得较好的手术疗效。本例患者血栓累积股腘静脉，以周围型为主，但患者下肢肿胀症状较重，使用抗凝药物疗效欠佳，结合既往随访经验，如患者在规律使用抗凝药物一周后肿胀仍无法缓解，表明患者对抗凝药物不敏感，易发展为PTS，这就需要采用更加激进的PMT治疗，快速减轻患者症状，降低PTS的发生率。对于慢性PTS合并急性深静脉血栓形成病例，如患者较为年轻且风险较低，可以使用强效溶栓药物rt-PA,旨在尽可能的将复杂血栓进行清除，后续可以结合球囊扩张或在流入道较好的情况下，近心端置入支架治疗。
*新天教授
如何把握血栓清除时间？当遇到陈旧性血栓，PMT效果欠佳时，有哪些补救手段？
刘晓兵教授
一般2周内的血栓为急性血栓，PMT效果较好，但根据患者病史很难准确判断血栓形成时间，症状出现与血栓形成间有一定的时间差。当遇到陈旧性血栓时，尤其是PTS基础上的血栓，处理较为棘手，可以选择guiding导管抽吸或特殊器械处理血栓，如球囊扩张证实为PTS可选择行CDT，并适当延长CDT时间。
*新天教授
静脉血栓有别于动脉血栓，其临床期和病理期往往不一致，血栓较为局限时症状常不明显，当血栓不断蔓延时症状才开始加重。当术中遇到血栓清除不彻底时，可选用AngioJet的喷药模式，局部喷药溶栓联合血栓抽吸。对难以清除的血栓进行预扩张，可使血栓松动，有助于后续处理。大管径的guiding导管抽吸也能一定程度上清除陈旧性血栓。如患者条件允许，可以放置溶栓导管，进行3到5天的CDT治疗，以上是提高血栓清除效率的一些方法。此外，髂静脉压迫综合征患者在进行血栓抽吸后，需同期置入髂静脉支架，以保证流出道通畅，维持管腔的长期通畅性。
*新天教授
左侧髂静脉支架伸入下腔静脉过多，是否需要纠正？血栓形成是否与支架相关？
刘晓兵教授
目前术中造影显示，患者右侧髂静脉血流通畅，基本可以排除左侧髂静脉支架导致患者血栓形成。右侧髂静脉支架不做纠正，该支架可以对右侧脱落血栓进行拦截，起到一定的保护作用。如果纠正需要在右侧植入支架，并延长左侧支架，形成平行支架。
会议总结
本期NICEOnline会议重点讨论了哪些患者能从PMT中获益，依据目前临床研究和相关经验，中央型或全肢型的急性深静脉血栓形成患者（2周内）以及有溶栓禁忌症的患者，PMT有较好的疗效。随着PMT技术的不断完善和经验积累，PMT的适用范围将不断扩大，股浅静脉血栓同样可使用PMT血栓清除，达到快速血栓清除、恢复深静脉血流、缓解临床症状、预防PE的效果。
目前，使用AngioJet可以有效清除静脉血栓，其疗效得到了多中心的认可。同时，AngioJet可以扩展应用于肺动脉栓塞，可帮助我们清除肺动脉血栓。局部喷药溶栓联合血栓抽吸、取栓导管的使用、球囊预扩张、guiding导管抽吸、术后CDT溶栓等辅助手段均可提高血栓清除效率。有髂静脉压迫综合征的患者，PMT的同时需要植入支架以保证流出道血流。
往期回顾
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