症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识
亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticstenosis，ICAS）性卒中患者占30%～50%，北美人群中仅有8%～10%。年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究（ChineseIntracranialAtherosclerosis，CICAS）结果显示中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）患者中颅内动脉粥样硬化发生率为46.6%，伴有ICAS的患者症状更重、住院时间更长，卒中复发率更高，且随狭窄程度的增加复发率升高。
1药物治疗
推荐建议
1.对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
2.ICAS患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。
个人体会：单独使用阿司匹林治疗症状性ICAS时，每年仍有4%～19%的患者会出现卒中复发。口服双联抗血小板治疗较口服阿司匹林或华法林的ICAS患者30d内卒中或血管性死亡更低。氯吡格雷联合阿司匹林减少微栓子数量。CHANCE亚组分析发现，伴ICAS的患者使用双联抗血小板有获得90d良好预后的趋势。因此，对于由颅内大动脉重度狭窄（70%～99%）所致的卒中或TIA患者，使用阿司匹林联合氯吡格雷（75mg/d）治疗90d可能是合理的。POINT研究证实90d双抗增加出血风险。年柳叶刀杂志发表的S2TOP-BLEED评分（多因素Cox回归模型）有助于双抗出血风险筛查。从评分中我们可以看到年龄是影响出血的最重要因素。
3.ICAS合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及血压目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性等情况，可优先考虑长效降压药物。
个人体会：血压控制不良可增加ICAS患者责任血管区与非责任血管区卒中再发风险。ICAS患者平均收缩压≥mmHg时颅内动脉狭窄进展与卒中再发密切相关。严格控制血压的患者（～mmHg），发生颅内动脉粥样硬化进展的比例显著降低。合并高血压的症状性重度ICAS患者预后不良发生率更高。PRoGRESS研究证实降压应达到标准才有二级预防作用。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》推荐由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐，D级证据)。个人认为：鉴于ICAS低血流动力学机制，启动降压时机较无狭窄者应更晚，降压过程也应更平稳。由于CCB、ACEI、ARB降压药有延缓甚至逆转颈动脉内中膜厚度的作用，因此，对ICAS患者优先选择CCB、ARB及ACEI作为该类患者的降压药有一定的合理性。
4.ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）或至少降低50%。
个人体会：总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高及高密度脂蛋白胆固醇降低与ICAS密切相关。强化降低胆固醇水平预防卒中研究（SPARCL）提示他汀类药物治疗可显著降低卒中或TIA复发风险，强化降脂获益更多。临床中多数患者使用40mg或20mg他汀治疗，不能将LDL-C降低至1.8mmol/L（70mg/dl）或至少降低50%，需要多种药物联合使用。
5.ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c7%可能是合理的。
个人体会：严格的控制血糖，如糖化血红蛋白HbA1c6.0%或6.5%，对于预防非致死性冠状动脉粥样硬化性心脏病事件尤其是心肌梗死是有益的，但强化降糖治疗并没有降低全因死亡或脑卒中的风险，而且强化治疗成倍增加严重低血糖风险。因此，目前指南推荐将HbA1c7%，不推荐强化降糖。
6.改善生活方式，控制其他危险因素。
2血管内治疗术前评估
推荐建议
1.临床状况：存在与责任血管相关的严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
个人体会：改良Rankin量表（mRS）评分≥3分或影像学显示大面积梗死的患者是ICAS支架术后严重不良事件的危险因素。
2.手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。
个人体会：虽然，严重狭窄的ICAS患者短期内再发相同血管供应区缺血事件的风险较高。但是，由于亚急性期责任血管斑块不稳定，容易在术中操作时发生脱落导致远端栓塞等并发症。卒中2周后血管内治疗可减少围手术期并发症的发生。ICAS原位狭窄≥70%或狭窄影响远端血流或反复再闭塞时，急性期进行取栓后补救性球囊扩张或支架成形术可获得良好预后。
3.狭窄率：血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高；狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
个人体会：症状性ICAS狭窄率≥70%的患者责任动脉供血区1年卒中复发率高达23%，而狭窄率70%的患者其同侧卒中发生率则10%。一般应用WASID法计算颅内动脉狭窄率，狭窄段远或近心端血管直径≥2mm，且病变血管远端血管正常可考虑血管内治疗；狭窄段远或近心端血管直径1.5～2mm，且远端血管正常，也可酌情考虑血管内干预。
4.脑侧支循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。
个人体会：脑侧支循环状态可能影响症状性ICAS患者的卒中复发风险。对于动脉狭窄率在70%～99%的症状性ICAS患者，良好的脑侧支循环有助于减少卒中再发的可能性，因此脑侧支循环的评估是筛选适合血管内治疗患者的重要环节。侧支循环也影响术后如何控制血压、预防过度灌注等问题。
5.适应证：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。
个人体会：目前缺乏高质量无症状性ICAS血管内治疗的研究，部分症状性ICAS血管内治疗研究得到了阳性结果是基于以下的患者筛选条件：①由计算机断层扫描血管成像（