医院消化内科的老师在中国医学论坛报·壹生大学消化学院分享了许多精彩话题，“协和经验”栏目将一一为大家整理，今天我们先来聊一聊“急性胰腺炎的内科治疗”这一话题。
开篇急性胰腺炎的内科治疗药物和感染相关急性胰腺炎炎症性肠病的规范化诊疗关于结肠镜的那些事儿以上这些来自医院消化内科的经验，你是否都已get到？佳节已过，大家饮食相对规律，一直加班加点工作的消化系统终于可以不那么累了。说到消化，胰腺的地位不容小觑，这个内外分泌两手抓、既能调节血糖又能帮助消化的器官，实在是很重要呢。
鉴于急性胰腺炎的重要性，我们特别整理了医院消化内科吴东副教授的“急性胰腺炎（AP）的内科治疗”这一话题与大家共同学习。
首先分享一个病例。患者是一名65岁男性，因“中上腹剧痛12h”入院，他在饱餐及饮酒后出现腹痛,程度剧烈,伴恶心,呕吐等症状，既往患有胆囊结石,高血压,冠心病。
查体发现患者脉搏偏快（次/分），舒张压偏低（/72mmHg），体温可、呼吸尚平稳，呈急性病容，中上腹压痛及反跳痛阳性,肌紧张阴性，肠鸣音减弱。
实验室检查（外院）如下：WBC12.9×/L,中性0.89,Hct45.3%，AMYU/L,LIPU/L，
TBil14.2μmol/L,ALTU/L,
Glu12.1mmol/L,Crμmol/L,
BUN10.9mmol/L,Ca1.98mmol/L。
可否诊断为AP？诊断AP，我们要搞清楚3个首要问题：诊断是什么？病因是什么？严重度分型是什么？
众所周知，AP的诊断标准是这样的(以下3条符合2条):
1.特征性上腹痛,腹部压痛
2.血清淀粉酶和/或脂肪酶升高超过3倍正常上限
3.影像学检查符合
首先我们需要确定AP的诊断，根据临床表现、体征及化验检查结果，该患者很显然可以诊断为AP，注意在临床上仍然需与以下疾病鉴别：胆系感染、肠梗阻、缺血性肠病、腹主动脉夹层、胃肠穿孔、脾栓塞/破裂、阑尾炎、妇科急症等。
病因是什么？在医院，AP的病因前3位为胆源性(54%),酒精性(12%)和高脂血症(9%)；另外，还有约10%-25%的AP病因不明，约1/10的初发性AP和1/3的复发性AP最终进展为慢性胰腺炎；需要注意的是，40岁以上的AP患者应警惕肿瘤(尤其是主胰管扩张者)。
回到这例患者，当时在外院诊断AP并开始给予治疗，外院的腹部超声提示胆囊结石,胆总管0.6cm,下段显示不清，结合病史和肝功化验，考虑其AP病因为胆源性，故给予禁食补液,加用质子泵抑制剂,生长抑素和抗生素治疗，患者24h共接受输液约ml。
不幸的是，患者病情进一步加重……体温开始升高（38.4℃），脉搏更快了（次/分），呼吸频率增加（20次/分），舒张压继续减低（/62mmHg）。
实验室检查结果也不容乐观：
WBC13.9×/L,中性0.91,
Hct46.8%.TBil11.2μmol/L,
ALTU/L,Crμmol/L,
BUN13.9mmol/L，血甘油三脂尚在正常范围。
考虑治疗效果欠佳，在起病36h后患者转至医院急诊进一步治疗。
接下来，另一个问题随之出现。
胆源性胰腺炎何时需要ERCP？可以明确的是，该患者是一例胆源性AP，但是对初始治疗反应并不好，那么是否需要急诊ERCP治疗呢？
正解：胆源性AP是否行ERCP需要取决于胆道梗阻，而非AP严重程度；90%以上的胆源性AP是由微结石所致，胆道梗阻为一过性，因此这例患者是否该行ERCP，是不是一目了然了呢？
若胆源性AP合并了化脓性胆管炎或持续胆管梗阻，则需要进行ERCP治疗，但是本例患者胆红素不高，胆管无扩张，故暂无ERCP指征。
目前诊断和病因都明确了，接下来，需要搞清楚首要问题中的第3个。
该例患者AP严重程度分型是哪一型？千万不要忽视及忘记急性胰腺炎急性胰腺炎严重度分型，因其有非常重要的临床意义，比如准确估计患者预后、规范临床诊疗行为、优化配置医疗资源、临床试验招募患者等等。
按照年亚特兰大分类，该患者肌酐升高，循环不稳定，至少为中度急性胰腺炎(MSAP)，有可能发展为重度急性胰腺炎(SAP)。
该患者肌酐umol/L，收缩压60mmHg多，对补液无反应。
很显然，AP分型越严重，预后也越差，而且在病死率方面，MSAP和SAP之间差的不只是一丢丢……
阶段小结病例跟进接下来我们继续了解该患者进入医院急诊ICU的情况。
患者的生命体征仍在继续变差，体温38.5℃,脉搏次/分,R25次/分,BP85/50mmHg；实验室检查各项指标动态升高:
TBil13.2μmol/L,ALTU/L,
Crμmol/L,BUN15.2mmol/L,
hsCRPmg/L；
动脉血气也很糟糕：
PH7.26，BE-8.4,
Lac2.7mmol/L；
增强CT提示符合急性胰腺炎，急性坏死物积聚（ANC）。
情况非常不容乐观×2。
到目前，患者的胆源性重症急性胰腺炎,休克,代谢性酸中*,急性肾功能衰竭诊断已经十分明确。
究竟是什么原因导致的病情加重？我们首先来看患者的治疗药物，本例患者已应用质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素和蛋白酶抑制剂治疗，这些药物也得到了我国临床指南的推荐。
质子泵抑制剂治疗急性胰腺炎的药理机制也已明确，它可以通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰酶分泌；并且可预防SAP相关性应激性溃疡；同时PPI还是胰腺导管上皮细胞的H+-K+-ATP酶是胃壁细胞H+-K+-ATP酶的同工酶(转运方向恰好相反)，动物实验中表明PPI对前者也有抑制作用，并造成胰酶分泌减少。
但是，日本全国急性胰腺炎数据库资料显示，PPI并不能改善AP预后。（Pancreatology,,15:-）
而且有研究表明，没有药物被证明可有效治疗AP。（AmJGastroenterol,,(9):-）
除此之外，来自医院的资料提示，PPI不仅不能改善AP预后，还与胰腺感染性坏死独立相关（unpublisheddata）。
这真是比较意外的结果了。
我们再来看一下生长抑素（SST）。生长抑素治疗急性胰腺炎的药理机制也有很多，比如SST可松弛Oddi括约肌，降低胰管内压力；另外还具有非特异性抗炎作用，可减轻胰腺炎症。
尽管如此，临床研究仅观察到肥胖亚组可从SST有限获益。
令人意外+1。
到底什么才是AP病初最重要的内科治疗？答案是液体复苏。
补液不充分是AP病情加重的常见原因。
除液体外，迄今尚无任何特殊药物对AP的疗效获循证医学证实(Lancet,,():85)；同时反映血液浓缩的指标如Hct,BUN,Cr在AP病初升高往往提示预后不佳(Gastroenterology,,(6):)，胰腺灌注不足是造成AP病情加重的“二次打击”。
当然，液体复苏也有最佳时机，即在入院后的12-24h，超过这一时限则获益甚微，这一点基本无争议(Pancreas,,40(4):)。
本领域唯一一项多中心临床试验表明，最佳复苏液体是乳酸林格氏液，可避免生理盐水造成的高氯性酸中*，而后者可损伤胰腺腺泡细胞(ClinGastroenterolHepatol,,9(8):)。
目前，最佳补液量和补液速度还是仍有争议的。
经验认为入院后最初24h补液量为-ml，病情危重者酌情增加；而ACG指南推荐，入院后最初12-24h补液速度为-ml/h，每6h评估一次，希望看到BUN下降，BUN下降后补液速度酌减；APA指南则推荐补液速度为5-10ml/kg·h，争取稳定循环指标，将Hct维持在35％-44％。
无论怎样，本例患者最初24h仅补液ml，治疗同时Hct和BUN不断升高，属于液体复苏不充分，这也很可能是病情加重的诱因。
凡事过犹不及，补液过多和不足一样有害，可引起腹腔高压、肺水肿、心脏超负荷；甚至增加AP局部并发症和病死率，因此AP初期并不是补液越多越好。
另外，与液体复苏相关的几个问题，比如胶体液是否有益？最佳输液监测指标是什么？早期复苏高危患者能否改变AP病程？这些仍不得而知。
再次回到我们的患者，在急诊EICU给予加强生命支持治疗，并予10ml/kg乳酸林格氏液体，继以5ml/kg维持；12h后，患者化验检查较前都有所好转：
Crμmol/L,BUN11.9mmol/L，
动脉血气：
PH7.31,BE-3.2,Lac1.9mmol/L。
患者貌似在慢慢恢复。
事情并没有这么简单。
24小时后出现了另一个棘手问题，究竟是什么呢？
患者腹壁张力明显增加，测膀胱内压为30cmH2O，出现了“腹腔间隔室综合征（ACS）”，这真是雪（rang）上（ren）加（tou）霜（da）。
出现ACS该如何处理？腹腔间隔室综合征(ACS)是SAP的严重并发症，其诊断标准是膀胱内压25cmH2O，见于5%-15%的SAP患者，对呼吸和循环影响极大，加剧腹腔脏器灌注不足，一旦发生必须紧急处理，同时ACS也是肠内营养的绝对禁忌。
ACS可以开放手术，也可以经皮引流。目前建议在病程早期尽量通过微创方法控制局部并发症，以减少手术本身带来的创伤，在重症SAP病程后期(4w)再考虑手术清创，这一策略又被称为“升阶梯治疗”(step-upapproach)（NEnglJMed,,(16):1）。
与直接开放手术相比，该“升阶梯治疗”策略治疗相关并发症更少、器官衰竭发生率更低、优势较明显、可节约更多医疗费用，因此优势较明显，但该领域仍需要更多高质量的临床研究。
这例病情“一波三折”的患者在行CT引导下经皮多处插管引流治疗后，引流出大量坏死渗出物，腹腔压力下降，首次引流物培养提示大肠杆菌(ESBL阴性)，故给予加用抗生素，置入鼻胃管开始肠内营养(起病96h)，同时修正诊断为胰腺感染性坏死。
需要注意的是，在SAP患者，不推荐常规应用抗生素预防胰腺感染性坏死。
前面提到，患者已开始应用肠内营养支持治疗，与肠外营养相比，SAP肠内营养优势明显，是首选治疗。因为应用肠内营养病死率更低、器官衰竭更少、感染的风险更小，同时还有助于减少手术操作，这些优点都有明确依据。
SAP开始肠内营养的合适时机是什么？通常建议入院后72h以内，除非有禁忌证(血流动力学不稳定,消化道出血,严重肠麻痹,腹腔高压等)(GastroenterolClinNAm,,45:1)；超早期(入院后24h内)开始EN的获益不明确，因此不做常规推荐。
另外，多项研究指出，鼻胃管与鼻空肠管安全性和耐受性相仿，年美国ACG指南推荐SAP患者肠内营养通路首选鼻胃管（AmJGastroenterol,,(9):），同年，年亚太地区AP指南则推荐鼻胃管和鼻空肠管均可用于SAP肠内营养（Pancreatology,,13(4Suppl2):e1）。
本例患者则对鼻胃管肠内营养耐受良好，病情稳定，但间断性仍有高热，经过反复多次经皮引流，患者体温逐渐下降，病程中出现严重腹泻，粪便难辨梭菌*素(+)，予万古霉素口服，后逐渐增加肠内营养供能。
经上述处理，患者一般情况逐渐好转，可下地活动。入院后第10周行开放手术清创，术后患者痊愈出院。
总结从这例患者的处理上也体现了重症急性胰腺炎的多学科治疗。
急性胰腺炎的治疗是消化科医生的“试金石”，也是消化病领域多学科协作重要性的集中体现。根据病情轻重进行准确分类、病程早期及时充分液体复苏、重症患者尽早开始肠内营养、正确处理全身和局部并发症是治疗要点。
展望未来，重症急性胰腺炎仍有很多问题有待解决，比如如何早期预测高危患者？现有分类方案如何改进？早期液体复苏最佳方案？胰腺坏死感染如何干预？实施肠内营养理想通路？特异性的治疗药物开发？这些需要进一步思考及研究，未来任重而道远。
（文字整理：中国医学论坛报编辑刘莉丽）
讲者
简介
吴东，医学博士，3-6年任医院内科住院医师，7年访问美国加州大学旧金山分校（UCSF）。9年起先后任消化科主治医师、副教授。多次被评为医院优秀住院医师，优秀总住院医师和优秀主治医师。年获“全国卫生系统青年岗位能手”称号，年被评为医院杰出青年。发表学术论文余篇，主编专著2部。中华医学会消化病学分会营养支持协作组委员，中国医师协会胰腺病学分会青年委员、循证医学分会青年委员。任《中华消化杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华全科医师杂志》通信编委。主要研究方向包括消化道早期肿瘤的内镜诊断与治疗、胰腺病学、炎症性肠病、内科诊断学。
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