临近下班的傍晚，呼啸而过的救护车载着昏迷不醒的李师傅，一医院。此时昏迷的李师傅并不知道自己因为颅内动脉瘤破裂出血正徘徊在生死的边缘，拿后来李师傅自己的话说，“这一切就像梦一样”。
此刻，神经外科张西安副主任医师，正在病房度过值班日，就像他以前无数个值班日一样——查房、跟病人或家属谈话、开医嘱、指导下级医师制定治疗方案等等。他不知道将有一个动脉瘤破裂的病人送到。
“叮铃铃”，一阵急促的电话声打破了医生办公室的平静，“你好，我是医生，现有1名中年男子，昏迷状，接诊时血压高，已予以乌拉地尔降压至正常，请接收。”
“好，可以通过绿色通道来我科。”张医生立即回应说。
接到李师傅后，立即行头颅CT发现蛛网膜下腔出血。了解到发病时并无外伤情况，于是张医生判断这很有可能是一例颅内动脉瘤破裂的患者。
图1：图中箭头所示为蛛网膜下腔出血
经过早期全脑DSA检查，张医生很快发现了患者颅内动脉瘤。
图2：图中箭头所示为动脉瘤
图3：图中箭头所示为动脉瘤
可是经过讨论，并与家属充分沟通后，决定采用颅内动脉瘤栓塞术来治疗李师傅的动脉瘤。
待李师傅度过最初的危险期后，很快张医生就为其进行了颅内动脉瘤栓塞术。术中张医生将动脉瘤致密填塞，手术过程顺利，术毕造影动脉瘤已无显影。
图4：术毕造影见动脉瘤已无显影
术后李师傅恢复良好，2周后，李师傅出院了，他说，“这次生病就像梦一样，多亏了九院神经外科的及时救治，我才能顺利治愈出院。”
在决定手术方案前，家属也曾迷茫过，动脉瘤是什么？他到底有什么危害？如何治疗呢？可不可以保守治疗？下面，我们来听听张医生是如何说的。
1．什么是颅内动脉瘤？
颅内动脉瘤并非肿瘤，而是颅内血管壁的局部膨隆，如同自行车轮胎爆胎之前局部会鼓出来，鼓出来这部分的管壁就会很薄，容易破裂。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中约有1/3患者来不及就医直接猝死，再次出血病死率则达60％～80％，幸存者亦多有残疾。
2．颅内动脉瘤患者会有什么症状?
颅内动脉瘤如未破裂，一般不会引起任何临床症状，少数出现头痛、眼睑下垂等症状，这就造成了很多患者是在动脉医院就诊。
颅内动脉瘤一旦破裂，血会出在脑组织周围的腔隙内，即临床上所说的“蛛网膜下腔出血”，就是血灌注在脑子表面，导致患者常常会出现剧烈头痛，病人形容这种疼痛像裂开或者爆炸一样,头痛可向颈肩腰背和下肢延伸，并伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身出冷汗，体温可升高，脖子僵直，也可能出现意识障碍，轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，有些病人甚至来不及就医直接猝死。
3．颅内动脉瘤破裂后会一直出血吗?
事实并非如此，人体有着强大的自我保护能力，当人体发现动脉瘤破裂后，颅内压力会瞬间升高，也会调集大量血小板去破裂位置“封堵出口”。血小板具有凝聚血液的作用，多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。但随着动脉瘤破口周围血块溶解，有1/3动脉瘤患者可能再次破溃出血，再次出血病死率则达60％-80％，幸存者亦多有残疾。
4．动脉瘤有哪些治疗方法？如何选择？
颅内动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理，颅内动脉瘤的根本治疗包括微创介入治疗和开颅夹闭治疗。
开颅夹闭治疗：为了防止颅内动脉瘤的破裂出血，可以通过开颅手术，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈，这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会破裂了。这种方法已经有70多年的历史，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也有不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的同时可以对血肿进行清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大。
微创介入治疗：是通过血管内的治疗，在大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈，同样可以使血流不再进入动脉瘤，达到治疗的效果。优点是微创损伤小，不需要开刀打开颅腔，能够降低患者的死亡率和致残率。缺点是目前的花费较大，复发率相对较高。
对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都可以选择，主要根据动脉瘤的部位和形态、患者的年龄、全身情况，以及发病后患者的状态等，选择哪种方法还要根据医生的经验。
5．动脉瘤治疗后应该注意些什么？
最关键的一点是要定期复查。虽然动脉瘤治疗术后复发的比例不是很高，但确实存在复发甚至再破裂的可能性。我们建议患者动脉瘤治疗后半年左右复查脑血管造影，了解动脉瘤的情况，根据复查的结果再决定下次什么时间点再次复查，复查的方式是什么。另外避免不正常的生活方式，戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤术后复发的风险。颅内动脉瘤术后是有一定复发率的，尤其是介入治疗，因此，强调定期复查，其目的也在于早期发现、早期处理复发的动脉瘤。
6．颅内动脉瘤形成及破裂的危险因素有哪些？
未破裂颅内动脉瘤准确的自然病史目前并未阐明，可能促进其形成和破裂的危险因素很多，包括：（1）年龄：大规模随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。（2）性别：经观察发现，女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更高。（3）吸烟：许多病例对照研究已经证实吸烟是独立危险因素，戒烟可以降低颅内动脉瘤破裂风险。（4）酗酒：许多研究表明酗酒可以增加颅内动脉瘤破裂的风险。（5）高血压：高血压可能与动脉瘤的形成破裂有关，故对高血压患者应进行监测并控制血压。（6）家族史：家族性动脉瘤有众多的报道，遗传因素也被认为是颅内动脉瘤破裂的独立危险因素。
7．哪些情况会导致颅内动脉瘤破裂？
目前我们还不能明确动脉瘤为什么会破裂或什么时候会破裂，但一般认为以下几种情况可能会增加动脉瘤破裂风险：第一是高血压、负重或上厕所便秘时，会升高脑内压力，从而导致动脉瘤破裂出血。第二是情绪激动时，大喜或大怒，都可能导致脑血压升高，从而导致动脉瘤破裂。我们经常遇到病人动脉瘤破裂前与人争吵，甚至有些患者是打麻将胡牌时。第三是口服抗凝药物，如华法林等。
8．未破裂颅内动脉瘤是否应该积极治疗？
未破裂颅内动脉瘤的处理在国内外仍是具有争议性的话题之一。对于无症状性的未破裂动脉瘤，动脉瘤大小是很重要的决定性因素，一般直径5mm以上动脉瘤还是建议治疗。对于直径小于5mm的动脉瘤，应该综合考虑其他多种因素，包括动脉瘤的部位及形状，充分评估动脉瘤破裂的风险，对于一些患者知道自己有动脉瘤后心理压力比较大，严重影响正常工作生活的，可采取更加积极的治疗方法。保守治疗的动脉瘤，应该长期复查随访，戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。
对于有症状的未破裂颅内动脉瘤，均应积极治疗，这一点国内外已达成共识。不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关，提示动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此，症状性颅内动脉瘤是治疗的绝对适应证，且应尽快治疗，以免延误时机导致致命的广泛出血。研究显示，10%-43%的患者在脑出血前可能出现警告性头痛，出现这种头痛的患者近期再出血的概率增加10倍，这种症状大多发生在明显脑出血前2-8周。
张西安副主任医师，男，在读博士，毕业于西安交通大学医学院。擅长神经外科急危重症患者的抢救，对脑血管病、脑外伤的诊治有丰富的临床经验，同时对缺血及出血性脑血管病的手术及介入治疗有丰富经验。曾在省级学术期刊发表《腰椎管巨大神经鞘瘤一例》、《高血压脑出血合并肺部感染诊治分析》、《高压氧对DAI大鼠脑干水肿及AQP4表达的影响》等数篇学术文章，组织市级科研项目2项。
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