Heyguys，还记得笔者以前给大家科普过的，填充剂注射下巴出现过的罕见并发症吗？
有注射下巴后，舌头栓塞的：
也有下巴烂到怀疑人生救不回来的：
说来真的是，这么多年我写了有快个罕见并发症了，我是见怪不怪了，你们呢？不过今天我们又要来学习一例，颏部的并发症了。这一例累及的是颏下动脉，患者出现了下巴及颈部皮肤缺血性受累。医生通过对即刻填充皮肤变化的观察，快速诊断出下颌及右侧上颈部即将发生皮肤坏死。另一个重要的诊断特征是下颌骨和吞咽过程中的肌肉疼痛，这可能是由颏下动脉供血区域产生缺血所致。
我们赶紧来看看吧~~
案例详情
这是一名31岁的印尼女性患者，她在一家私人诊所接受了注射隆下巴手术。她有在2个月前在下巴区注射玻尿酸3ml的病史，以及过去在下巴区有痤疮的病史。以前没有任何健康问题、吸烟或过敏史。她没有进行任何系统性治疗，也没有使用任何局部产品。
医生使用的产品是乔雅登丰颜（JuvedermVoluma），在骨膜上平面用27G锐针注射。在下巴中线注射1.4ml填充剂，然后在下巴前区的中线两侧注射各0.3ml，注射总剂量为2ml。注射速度慢，小力推注。所有注射均在骨膜上平面进行。
在完成填充剂注射后，医生立即注意到患者右侧下巴和上颈部皮肤泛白。患者在注射后立即抱怨下颌和牙龈区过度疼痛。她还抱怨吞咽时疼痛严重。注射完成10分钟后，网状活斑/皮肤斑纹开始出现在由颏肌褶皱上，并且延伸至上颈区(如图1所示)。
图1：注射后15分钟后在下巴内注射。在下巴和颈部可见的皮肤变色和缺血区的分界。
医生立即决定用高剂量透明质酸酶溶解玻尿酸，总共使用0U透明质酸酶，注射在下巴和颈区，使用30G锐针，除了注射填充剂的区域，在受累范围之外1cm处也进行了注射。
在几分钟内，大部分受累区域出现加重(如图2所示)。60分钟后，在受影响的地区仍可看到一些斑驳的斑点，患者有持续的吞咽疼痛，医生再用27G钝针注入0U的透明质酸酶，从深平面和浅平面进入。此后患者吞咽过程中疼痛明显减轻。患者口服头孢肟mg，每日2次，乙酰水杨酸75mg，每日1次，加用莫匹罗辛软膏5天。
医生立即决定用高剂量透明质酸酶溶解玻尿酸，总共使用0U透明质酸酶，注射在下巴和颈区，使用30G锐针，除了注射填充剂的区域，在受累范围之外1cm处也进行了注射。
图2：第一次高剂量透明质酸酶治疗后立即拍摄的照片。有一个小面积的苍白栓塞处(箭头显示)，仍在缺血区的中间。
透明质酸酶注射后，患者的受累面积无明显增加。6小时后，再次注入1,U透明质酸酶（这是第三次注射）。治疗后患者被送回家，医生对治疗效果满意。填充剂注射24小时后复查，虽然大部分区域情况良好，患者仍有一些残余疼痛，于是再用27G钝针进行第四次透明质酸酶注射，剂量为0U。
注射填充剂48小时后，患者在整个地区出现了多个小脓疱，注射后第五天，下巴上的脓疱开始变干，留下一些结痂(见图3)。
此时患者下巴顶端和吞咽时的疼痛是最小的。注射后第7天，脓疱愈合，无残余疤痕，下巴尖部及吞咽期无疼痛。然而，一些色素沉着和红斑周围的颏纹被注意到，在接下来的2周内明显改善。
图3：透明质酸酶治疗五天后的皮肤变化
可能的发生机制
一般情况下，颏部被认为是一个更安全的区域，因为很少有文献报道过填充后血管并发症的病例。颏下动脉的存在及其与下唇动脉和颏动脉的交通可能是血管内注射填充剂时更广泛地介入的基础。虽然血管并发症可以通过详细的血管解剖知识来避免，医生还必须学会快速识别这些并发症的表现特征，以建立基于透明质酸酶的治疗方案。
颏下动脉是面动脉在颈部最大的分支，平均直径为1.69mm（如图4所示）。颏下动脉供血范围平均为45±10.2cm。颏下动脉起源于面部动脉，位于颌下腺上缘。颏下动脉在下颌骨下方内侧运动，然后向肌舌骨肌浅层运动，到达下巴。它向颌下腺发出一些分支，向颈阔肌和舌骨肌发出穿支。颏下动脉终末支在横过二腹肌前腹时发出一些穿支。末梢浅支通过皮肤与上颌下动脉之间，并与下唇动脉吻合。深支通过肌肉和骨之间，供应下颌骨的唇和骨膜，并与下唇和颏动脉吻合。
一般情况下，颏部被认为是一个更安全的区域，因为很少有文献报道过填充后血管并发症的病例。颏下动脉的存在及其与下唇动脉和颏动脉的交通可能是血管内注射填充剂时更广泛地介入的基础。虽然血管并发症可以通过详细的血管解剖知识来避免，医生还必须学会快速识别这些并发症的表现特征，以建立基于透明质酸酶的治疗方案。
图4：颏下动脉解剖
本例患者吞咽过程中疼痛的表现特征，可以解释为动脉分支对二腹肌、舌骨肌和颈阔肌的缺血表现，而下颌和牙龈的疼痛可能是由于骨膜动脉分支的缺血所致。这个患者的网状花斑从颏肌折痕一直延伸到上颈部，在某些区域与左侧皮肤重叠，部分区域显示血管栓塞发生在由颏下动脉供血的区域内。
在这种情况下，动脉内注射的可能性比外力挤压的可能性高，因为以下特点：
1
在几秒钟内出现立即苍白，在10-15分钟内持续存在；
2
注射区缺乏强有力的面部支持韧带，这可能导致急性室间隔综合征；
3
疼痛点距离注射点相当远，但在所涉动脉的血管范围内；
4
脓疱的发展，如受感染皮肤的损害，可能是微循环介入引起的皮肤微坏死所致。
透明质酸酶是治疗栓塞的重要方法。透明质酸酶的剂量取决于受影响的邻近地区的范围。既往文献中提到了至少至单位透明质酸酶和多达单位的推荐剂量(如果需要的话)。精细的30G锐针用于非常浅的注射，因为很细的针更容易浅表注射，而27G的钝针用于更深的注射。根据高剂量透明质酸酶注射方案的建议，在此情况下，每次使用0单位，用于两个毗邻的下巴和颈部区域。这个方案在过去两年解决注射填充剂并发症上，已被证明是非常成功的（笔者觉得这个酶注射的剂量真的好高）。
以上就是今天的分享了，看完了就随手点个“在看”吧！
参考文献
FangM,RahmanE,KapoorKM.ManagingComplicationsofSubmentalArteryInvolvementafterHyaluronicAcidFillerInjectioninChinRegion.PlastReconstrSurgGlobOpen.;6(5):e.PublishedMay25.doi:10./GOX.
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