膝下动脉病变多为长段、多支病变，治疗难度大。随着下肢腔内技术和器具的进步和革新，可应用于膝下动脉的腔内器具逐渐丰富，包括各类的减容设备、DCB、新型支架等。但膝下动脉血管直径较细，易合并严重钙化，此类腔内器具是否能获得理想的临床疗效？在第五届下肢动脉腔内治疗新技术峰会（LETS）上，来自中医院的杨淼教授就减容及载药器具在膝下动脉的应用价值作了精彩的演讲。
膝下减容技术动脉硬化的生物学特性是内向性增生。因此，相较于既往以由内向外扩张方式获得管腔，斑块“取出”的治疗策略或能获得更好的疗效。目前，斑块“取出”的治疗策略包括内膜剥脱和腔内减容，其中腔内减容包括定向斑块旋切、激光消融、斑块旋磨术等。
1、定向斑块旋切技术DEFINITIVELE研究[1]旨在评估定向斑块旋切术（DA）治疗下肢动脉疾病的安全性和有效性，结果显示：在膝下动脉的治疗中，跛行患者组12个月的一期通畅率为88％～91％，CLI患者组为73％～79％（表1）。
年发布比较DA＋PTA和PTA治疗膝下动脉疾病疗效的meta分析[2]纳入了～年的4个研究，例患者，结果表明DA＋PTA组的夹层发生率更低，但与PTA组相比，无显著差异。此外，残余狭窄＜30％的比例，两组也无显著差异。由此推断，术者可能在减容操作过程中未达到残余狭窄＜30％时，停止了继续旋切的操作。因此，杨淼教授建议，减容术中应尽量彻底清除斑块。年，一项由多个擅长治疗外周动脉疾病中心（XLPAD）参与的注册研究[3]纳入了例患者共行例次BTK治疗，结果显示DA组技术成功率和手术成功率显著优于POBA组。此外，DA组还具有较低的1年再干预率。
表1.DEFINITIVELE研究中跛行队列和CLI队列一期通畅率2、斑块旋磨技术年，Lee等[4]发表了一项旋磨技术在膝下动脉疾病应用的真实世界研究，共纳入例CLI患者，包含1,处病变。研究结果提示相对于股腘动脉，膝下病变更容易出现穿孔、慢血流、痉挛等，但是栓塞（P＜0.）和限流性夹层（P＝0.09）的发生率更低。3、激光斑块消融技术针对激光斑块消融技术在膝下动脉病变的应用，Kokkinidis等[5]展开了一项回顾性研究，共包含例CLI患者，其中76例患者接受了激光斑块消融技术，经评估发现长病变、TASCC／D级病变、ISR病变、CTO病变、血栓性病变是术者更愿意使用激光的原因。结果显示激光组与未使用激光组，1年和2年免于肢体丢失率、免于TLR、免于MALE的发生率无显著差异，但需要注意的是激光组病变更复杂。病例分享——定向斑块旋切技术在膝下动脉的应用（男性，69岁）
第一次治疗主诉：双下肢跛行3年，双足发凉疼痛3个月，左足趾紫绀1周。
既往史：糖尿病16年；冠心病10年，冠脉植入7枚支架；肾功能不全病史2年；肾动脉植入1枚支架；吸烟史50年。
实验室检查：肌酐umol／L。
查体：双侧股动脉搏动可及，双侧腘动脉搏动未及，双侧足部动脉搏动未及；双足皮温低，左足为重，左足第2、4、5足趾紫绀，触痛明显。
造影：股浅动脉远端狭窄、腓动脉和胫后动脉多节段狭窄、胫前动脉闭塞。
手术过程：先开通胫后动脉，并予以球囊扩张术，造影显示远端血流恢复；经胫后动脉LOOP进入胫前动脉，开通胫前动脉。
术后结果：术后患者症状明显患者缓解；造影显示膝下三支血管基本恢复通畅，胫前动脉血流速度略慢，足底、足背血流通畅、第五脚趾区域恢复血流。
第二次治疗手术过程：手术40天后，患者再次因足部严重疼痛入院。左足第五脚趾逐渐变为干性坏疽，足背动脉搏动可及，足趾温度低。随后予以切除第五脚趾后规律换药，增加扩张血管药及抗凝药。
第三次治疗主诉：第二次手术半年后，左足伤口不愈合，疼痛加重。
造影：胫后动脉多节段狭窄、胫前动脉闭塞。
手术过程：先开通胫前动脉，并采用Hawk定向旋切设备进行全程减容；再进入胫后动脉，但仅采用Hawk定向旋切设备进行局部旋切。
术后造影：胫后动脉、胫前动脉管腔获得满意，血流恢复。患者左足伤口缓慢愈合。
第四次治疗（第三次手术半年后，患者入院复查。）超声：胫前动脉管腔维持满意，血流通畅；胫后动脉闭塞。
减容技术在膝下动脉中的应用价值?
减容设备的掌握有一定的学习曲线。同一患者，不同医师操作可能会得到迥然的结果。目前，对病变性质、范围等判断方式不足，不能针对使用相应减容器材。对不同解剖位置、不同血管应采用不同减容策略。
膝下载药器具1、紫杉醇DCB
AocARTⅡ研究的6个月结果显示，针对膝下动脉病变，DCB组6个月一期通畅率显著优于PTA组。LutonixBTKIDE研究同样比较DCB和PTA在膝下动脉疾病应用的疗效，DCB组6个月免于CD-TLR率显著优于PTA（93.8％vs.85.6％，P＝0.），但是12个月结果显示无显著差异（80.3％vs.79.4％，P＝0.42）。年一项评估不同DCB药物远端栓塞的情况动物试验[6]结果显示确实会存在远端栓塞情况，但是不同DCB存在一些差异。此外，组织学分析显示，所有肌肉组织样本的小动脉中都有栓塞的PTX晶体，且不同DCB无显著差异。Teichgraber等[7]公布了一款附着两层药物的DCB，即在半顺应性ELUTAXSV药物涂层球囊表面涂有两层紫杉醇和一层右旋糖酐保护膜，内层为非晶体结构，外层为晶体结构。研究提到右旋糖酐保护紫杉醇涂层在进入鞘管时不被损耗，能够减少紫杉醇冲刷损失，保证药物持续的转载到血管壁并支持拮抗血小板。临床结果显示，该款DCB的12个月免于TLR、免于TVR以及一期通畅率分别为90.6％、88.4％以及68.5％。
2、西罗莫司DCB在冠脉疾病中，载药器具大多采用的药物是西罗莫司。相关研究也显示，与紫杉醇相比，西罗莫司1小时内在组织内的药物浓度显著更高，且持续释放时间更久，剂量也更低。术中西罗莫司药物丢失率小，1小时内转移至血管壁上的药物浓度高。股腘动脉的应用数据也证实看西罗莫司DCB应用于外周血管病变的安全性和有效性。其膝下动脉研究——PRESTIGE研究，正在进行中，期待结果。
3、SPUR支架系统随着工艺水平的提高，腔内器具给药方式也在进步。SPUR支架外层附着一层尖刺，利于药物渗透至血管壁组织中，提高了药物的转运率。此外，该支架为临时支架，可回收。4、BullfrogMicro-Infusion外膜递送系统
BullfrogMicro-Infusion外膜递送系统通过注射针头直接向血管壁内给药，达到垂直定向的给药目的，使得药物能够直达血管内膜、中膜甚至外膜，避免了药物在血液中的流失，提高了药物的安全性和使用效率，同时大大降低了严重钙化斑块对药物扩散的不利影响。在近期TCT会议上公布的TANGO研究，证实了BullfrogMicro-Infusion外膜递送系统在膝下动脉病变的治疗中能取得不错的效果。5、可吸收药物支架
可吸收药物支架一直是研究热点。目前，也有相关产品的临床研究正在开展，期待会有令人满意的结果。载药器具在膝下动脉中的应用价值相比较于PTA，膝下载药器材具有一定优势。与此同时，载药器具也在不断革新和进步中，如多种抗增殖药物可供选择，新型给药方式的相关研究也在开展中。期待更多新型膝下载药器具的应用，以及更多的临床数据加以证实其有效性和安全性。
参考文献[1]McKinseyJF,ZellerT,Rocha-SinghKJ,etal.LowerExtremityRevascularizationUsingDirectionalAtherectomy.JACC:CardiovascInterv.;7(8):-;[2]AbdullahO,OmranJ,EnezateT,etal.PercutaneousAngioplastyVersusAtherectomyforTreatmentofSymptomaticInfra-PoplitealArterialDisease.CardiovascRevascMedic.;19(4):-;[3]Atherectomyinbelow-the-kneeendovascularinterventions:One-yearout