病例作者：
医院吴迪副主任医师
病例基本情况
一般资料
患者男性，69岁。
主诉
活动后气短6天，晕厥2小时。
现病史
患者入院前6天无明显诱因出现活动后气短、心悸，无咳血，卧床休息时症状略有所减轻。气短、心悸症状持续不缓解，且反复发作。2医院就诊步行过程中突发晕厥，约2分钟后意识转清，为求进一步诊治而住院。发病以来无抽搐、无撕裂样疼痛、无胸闷、无胸痛、无咳嗽及咳痰、无咳粉红色泡沫样痰、无头晕及头痛、无恶心及呕吐、无腹痛及腹泻、无发热，饮食睡眠欠佳，二便正常。
既往史
高血压病史2年，最高血压达/mmHg，口服替米沙坦，血压维持在/90mmHg。脂肪肝病史，否认糖尿病病史。入院1个月前右下肢外伤，气短3天，期间卧床休息。平素心率慢，维持在60次/分左右。前列腺增大。
入院检查
体格检查
体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg。神清言明；口唇发绀；无颈静脉怒张。双肺呼吸音清；未闻及干湿啰音。心率82次/分；律齐；未闻及病理性杂音。腹软；肝脾未触及；无压痛。双下肢无水肿。
辅助检查
①实验室检查
血气分析示氢离子浓度指数（PH）为7.45；POmmHg；PCOmmHg。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.9pg/ml。生化、甲状腺功能、肝炎病*、HIV及梅*均正常。尿酸.00μmol/L；甘油三酯2.58mmol/L。同型半胱氨酸(质谱)23.87μmol/L。红细胞计数4.13X/L；血小板96X/L；尿常规示尿潜血2+。②心电图检查
心电图示窦性心律，SIQIIITIII，V1-V6T波倒置。
③影像学检查
肺CT示考虑双肺尖少许陈旧性病变可能性大，结合临床、病史考虑左肺上叶、右肺中叶支气管轻度扩张，可能伴少许慢性肺炎。另提示左右心室饱满，需结合临床及其他检查。肺动脉干高压，主动脉硬化。肝脏左右叶少许小囊肿，可能为孤立坏死性小结节。肝右叶低密度灶；良性占位性病变。
心彩超示左房、右房增大。三尖瓣反流（轻-中度）、肺动脉高压、室间隔上部稍厚、主动脉瓣反流（轻度）、二尖瓣反流（轻度）、射血分数（EF）58%、左室短轴缩短率（FS）29%、左室舒张功能减低（Ⅰ级）、升主动脉扩张。
肺动脉CT-PA示双侧肺动脉及各分支动脉栓塞。
双下肢血管超声示左腘静脉、右胫后静脉其中一条血栓形成；左股深静脉中度反流；左右股总静脉、右股深静脉、左右股浅静脉、右腘静脉重度反流。
颈动脉超声示左颈总动脉硬化小斑块形成。
明确诊断
肺动脉栓塞；左腘静脉、右胫后静脉其中一条血栓形成；左股深静脉中度反流；左右股总静脉、右股深静脉、左右股浅静脉、右腘静脉重度反流。高血压病3级，高甘油三酯血症，高同型半胱氨酸血症。脂肪肝；肝血管瘤；前列腺增大；左颈总动脉硬化小斑块形成。
分型：急性肺血栓栓塞症（高危、中危、低危）为中危。
诊疗经过
年6月9日予患者皮下注射依诺肝素。考虑患者有肺动脉栓塞，需给予口服抗凝药物治疗，肌酐清除率67.69ml/min，可以口服利伐沙班15mg/12小时一次与饭同服。
年6月11日8时给予患者利伐沙班15mg/12小时一次与饭同服（6月11日-7月2日）。
年7月3日改为利伐沙班20mg早一次与饭同服（7月3日-9月11日）。
3个月后复查肺动脉CT-PA未见血栓影。另予患者培哚普利4mg早一次。
不良事件处理：患者偶有咳血，考虑为肺动脉栓塞引起，未给予患者利伐沙班减剂量，随时观察。
临床思辨
该患者诊断为肺动脉栓塞，给予利伐沙班口服，血栓清除率高。利伐沙班不用监测INR、口服方便、出血风险低。
在肺动脉栓塞的治疗过程中，应用依诺肝素需要根据患者的体重来调整用药剂量，开始给予患者依诺肝素40mg皮下注射，但患者体重为40kg，存在无法足剂量注射的问题；之后更换为利伐沙班口服，口服剂型不存在剂量不足问题，患者可以得到充分的抗凝治疗。
综上，利伐沙班不需要监测INR，有口服方便且有效率高、出血风险低的特点，患者可于家中口服，减少了患者的住院时间。建议诊断为肺动脉栓塞的患者，在符合用药要求的前提下早期、及时给予利伐沙班治疗。
郝钰整理/蔺磐审校
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