第期
朱其义/医院
神经内科副主任，兼神经内科二病区主任，主任医师，教授
年开始从事脑血管病介入治疗，熟练掌握急性脑梗死血管内治疗、各部位脑供血动脉狭窄支架成形术、慢性颅内外动脉闭塞开通术、颅内深静脉和静脉窦血栓形成介入治疗。世界卒中组织（WSO）成员
中国卒中学会神经介入分会常委
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组委员
医院学会介入神经病学分会委员
吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员
山东省卒中学会神经介入分会副主任委员
山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长
山东省医师协会神经介入分会副主任委员
山东省医师协会神经内科分会委员
山东省脑血管病防治协会急性脑血管病专业委员会主任委员
山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会副主任委员
山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会副主任委员
临沂市医学会脑血管病介入学会主任委员
作者：朱其义韩红星王浩
单位：医院神经内科
急性颅内大动脉狭窄性闭塞合并远端栓塞时，血管内治疗的手术方式一直没有定论。首先支架取栓，还是先球囊扩张，然后支架取栓是争论的焦点。作者报告1例基底动脉狭窄性闭塞合并基底动脉尖栓塞的案例，探讨该类病变的手术方法。
病例介绍
患者，男，57岁，意识不清4.5h入院。4.5h前突发意识不清，医院就诊，头颅磁共振未见出血性改变，MRA提示基底动脉闭塞转入我院。高血压病史3年。神经系统查体：中度昏迷状态，无自主活动，查体不合作。立即给予阿替普酶静脉溶栓，同时转入导管室行血管内治疗。初步诊断：急性后循环缺血性卒中，基底动脉闭塞。
诊疗经过
镇静麻醉下快速脑血管造影示（图1）：左侧椎动脉V4段闭塞,右侧椎动脉纤细并V4闭塞，基底动脉不显影，后交通纤细。图1A：右侧椎动脉造影；B：左侧椎动脉造影；C：微导管基底动脉造影；D:左侧椎动脉造影
静脉泵入替罗非班，6F导引导管置于左侧椎动脉V2末端，微导管SL10+微导丝Synchro2组合通过左侧V4闭塞段并到达大脑后动脉，微导管造影见基底动脉尖部血栓影，保留微导丝撤出微导管，经导引导管造影呈现“首过效应”，提示基底动脉近端狭窄（图2）。交换XT-27微导管并释放Trevo4mm×20mm取栓支架于左侧大脑后动脉，再次上微导丝Synchro2通过基底动脉近端狭窄，经微导丝2.5×15Gateway扩张球囊8ATM扩张，撤出微微导丝和扩张球囊，抽吸导引导管同时撤出Trevo取栓支架，见取栓支架壁嵌有少许暗红色血栓。造影见前向血流通畅达mTICI2b/3级，观察20分钟，X-perCT无出血征象结束手术。图2A：取栓支架置入；B：球囊扩张近端狭窄；C和D：取出取栓支架后造影
术后监护，继续静脉泵入替罗非班，术后24h查体：神志清，言语欠流利，左侧下肢肌力稍低。NIHSS评分2分。复查头颅MRI+MRA见双侧小脑半球、左侧枕叶和丘脑斑片状梗死灶，左侧椎动脉、基底动脉通畅。重叠口服阿司匹林和氯比格雷后停用替罗非班。
讨论
对于颅内动脉狭窄性闭塞合并远端栓塞时，常用手术方式有两种：一是取栓支架直接通过狭窄段切割远端血栓，在导引导管抽吸下支架取栓，然后视前向血流情况决定是否扩张狭窄段。该方法的缺点是：携带血栓的取栓支架通过狭窄段时，易出现“撸肉串效应”，致使部分血栓从取栓支架上脱落。另一种手术方式是首先球囊扩张近段狭窄，再行取栓支架远端取栓。该术式的缺点是：当狭窄段和其远端有血栓附着时，球囊扩张后可能导致该部分血栓脱落。
本例患者术中造影证实，病变性质为基底动脉近段狭窄性闭塞，合并基底动脉尖部血栓。首先取栓支架通过狭窄段切割远端血栓，即刻部分恢复大脑后动脉血流，随即再次上微导丝通过狭窄段，并扩张球囊扩张狭窄段，然后拉出取栓支架实施远端取栓。该手术方法的优点是：通过取栓支架更早地恢复血栓远端缺血灌注，近段球囊扩张时，狭窄局部如有附着的血栓，脱落时会被血流冲击到远端的取栓支架内，有望与远端的血栓一并取出。
不断探索更合理的手术方法是我们不懈的追求。该类型病例使用头端闭合的取栓支架如ReVive、Embotrap，能够更好地接住近段狭窄部位球囊扩张后可能脱落的血栓。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方