第98期
作者：蒋伟平*孙瑄葛慧剑刘爱华
单位：医院（*医院神经外科）
通讯作者刘爱华；李修珍协助整理
病情简介
患者，男，47岁。主诉：反复头晕6月。现病史：患者自今年4月起无明显诱因反复出现头晕，为轻度头重脚轻感，无天旋地转、头痛、呕吐、视力障碍，曾于今年4医院就诊完善头颅MRI+MRA检查提示：右侧大脑中动脉动脉瘤；为求进一步诊治来本院门诊就诊，年11月05日完善头颅CTA检查提示：右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤；现为求行血管内治疗再次就诊我院，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。患者自患病以来，饮食可，睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。既往史：高血压1年，最高/90mmHg，服用“富马酸比索洛尔片”控制血压正常范围。发现“左前降支狭窄50%”半年，服用“依折麦布片、匹伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片”治疗；发现“颈动脉斑块”半年；有“肺炎”史3年。体格检查：体温36.3℃；脉搏70次/分；呼吸20次/分；血压/90mmHg；身高cm；体重63.0kg。神经系统检查基本正常。辅助检查：年11月05日头颅CTA提示：右侧中动脉分叉部动脉瘤；血常规、生化、凝血四项、术前病*8项、心电图及胸CT未见明显异常。术前诊断：1.右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤2.冠状动脉狭窄3.高血压1级介入手术方案：全脑血管造影术+支架辅助弹簧圈栓塞术手术指征：1、大脑中动脉分叉处动脉瘤为常见破裂动脉瘤位置，形态不规则，分叶状，受血流冲击，破裂风险高；患者年轻，积极要求介入手术治疗；2、存在高血压、冠状动脉粥样硬化危险因素。
手术风险：术中动脉瘤破裂出血；急性、亚急性支架内血栓形成；支架位置不佳、支架打开不良；支架覆盖段穿支血管闭塞；栓塞不致密术后颅内动脉瘤残留及复发。手术材料：导引导管：6FEnvoyDA支架微导管：Prowlerselectplus支架：Enterprise24mm*16mm弹簧圈微导管：Echelon?-10微导丝：Synchro0.in*cm弹簧圈：AxiumPrimecoil（4枚）手术经过造影结果：大脑中动脉分叉处不规则囊状突起，大小3.1mm*2.8mm，可见上下2分叶，宽颈，下干分支起始部部分瘤化。
术中予以微导丝（Synchro0.in*cm）辅助弹簧圈微导管A（Echelon?-10eV3）到达右侧大脑中动脉瘤瘤腔内。微导丝（Synchro0.in*cm）辅助C型热塑型微导管B（Echelon?-10eV3）到达右侧大脑动脉瘤上方子囊。先经微导管A填入部分弹簧圈（AxiumPrimecoil2mm×4cm）；随后经支架微导管置入并释放支架（Enterprise24mm*16mm）至右侧大脑中动脉M2下干-M1段，瘤颈覆盖满意；经双弹簧圈微导管依次填入弹簧圈（AxiumPrimecoil2mm×4cm、2mm×3cm、2mm×2cm、2mm×2cm），间断造影确保大脑中动脉分支动脉血流通畅。
右侧颈内动脉造影确认：右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤致密填塞，大脑中动脉分支血流通畅。
术者思考：大脑中动脉瘤约占颅内动脉瘤的20%，是蛛网膜下腔出血的第三常见原因。约85%的大脑中动脉瘤出现在分叉部，10%~15%位于M1段，剩下的大脑中动脉瘤位于M2到M4段。大脑中动脉瘤破裂常见，通常出现脑内血肿发生率40%，导致出现神经功能障碍的发生率较高。既往认为大脑中动脉瘤更适合开颅夹闭，尝试弹簧圈栓塞失败的情况很高。但近些年通过改进技术，采取3D血管造影制定手术方案，使用多导管技术，选择适合的支架辅助弹簧圈栓塞，能使大多数大脑中动脉瘤的介入治疗取得了更好的结果。
相比其他常见动脉瘤的位置，大脑中动脉的解剖结构独特；约80%的病例大脑中动脉主干在分叉部出现两M2，12%的患者分为三支M2，其余分出多支。大中动脉瘤45%指向外侧；38%指向下方。虽然颅内动脉瘤破裂风险与动脉瘤大小相关，但是大脑中动脉瘤的破裂与其他的解剖学指标更为相关，如纵横比、血流的角度、上级血管与下级血管的角度，非球形的形状。M1末段动脉瘤通常是宽颈和偏一侧分支的偏心型动脉瘤。动脉瘤的颈部可以累及一个或多个分支。单纯弹簧圈栓塞动脉瘤的同时避免血管狭窄和分支闭塞的风险较为困难，发生栓塞失败的情况高。通过改进技术和更好的病例选择能取得了更好的结果。支架辅助弹簧圈栓塞是治疗大脑中M1分叉处动脉瘤常用介入方案，支架辅助确保载瘤动脉及分支血管血流通畅。对于不规则、分叶状及有子瘤的M1分叉处动脉瘤，双微导管技术应用使得动脉瘤内弹簧圈栓塞致密度更高。更新的适合置入分支血管的颅内支架，如Enterprise2及Atlas支架的面世，使得大多数体积较小的M1分叉处动脉瘤使用一枚支架即可。最近的一项系统回顾，发现针对未破裂和破裂的大脑中动脉瘤，82.4%的患者能够通过栓塞完全或接近完全闭塞。
专栏主编
刘爱华
主任医师教授博导
北京市神经介入工程技术中心副主任
医院神经介入中心*支部书记
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
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