第期
作者：孙锐*刘健孙瑄刘爱华
单位：医院（*内蒙医院）
通讯作者刘爱华；关峰协助整理
导读
椎-基底动脉汇合部狭窄的介入手术治疗具有一定的挑战性。手术治疗难度大，出现血管破裂、动脉夹层等并发症几率高。手术过程中扩张一侧椎动脉V4段时可能造成对侧椎动脉V4段闭塞。本例中应用双通路技术，治疗一侧椎动脉时，提前保护对侧椎动脉。在导丝保护对侧椎动脉的前提下，可以适当延长治疗侧球囊扩张时间，提升手术疗效和安全性。另外，双通路技术能够同时注射造影剂，更全面准确评估介入手术治疗前后的效果。
病情简介患者，男，59岁。主诉：走路不稳，言语不利，复视26天。现病史：患者于26天前无明显诱因出现走路不稳，言语不利，复视，医院住院，诊断为脑梗死，椎基底动脉汇合处狭窄，住院16天后明显好转，为进一步治疗，今来我院。发病以来，无意识障碍，无明显饮水呛咳及吞咽困难，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。既往史：高血压病史8年余，最高血压/mmHg，不规律口服卡托普利等降压药物，血压控制不满意，否认冠心病史，否认糖尿病病史。体格检查：构音不清，视物模糊，步态不稳。个人史：有长期吸烟饮酒史。家族史：患者儿子患高血压，最高血压/mmHg。辅助检查：脑血管相关检查头颅CT及CTA示脑内多发梗死灶，多发脑动脉狭窄；DSA示双侧椎动脉段末段，基底动脉起始部显著狭窄。
CTA(.2.2，医院）
高分辨MR
CTA
术前诊断：1.椎基底动脉汇合部重度狭窄
2.脑梗死
3.高血压
术前用药：阿司匹林肠溶片mgqd（1月）
氯吡咯雷片75mgqd（1月）
阿托伐他汀钙片20mgqd（1月）
手术方案：造影明确诊断及解剖关系，必要时血管成形
手术指征：椎基底动脉狭窄，脑梗死，低灌注
手术风险：动脉夹层、血管闭塞，穿支闭塞
斑块脱落导致栓塞事件
急性、亚急性支架内血栓形成
术后残留狭窄
高灌注，脑出血等
手术过程：术中造影
DSA(医院-.02.08）右侧颈总动脉
右侧椎-基底动脉
左侧椎动脉
左侧颈总动脉
治疗：双侧股动脉穿刺，沿Guiding导管将Synchro微导丝(0.in×cm)至右侧椎动脉V2段，在路径图引导下将微导丝通过右椎动脉V4狭窄段，导丝头端送至右侧大脑后动脉P2段，目的为球扩左侧V4时，保护右侧V4。沿Guiding导管将Synchro微导丝(0.in×cm)配合微导管送至左侧椎动脉V2段，在路径图引导下将微导管配合微导丝通过左侧椎动脉V4狭窄段，导丝头端送至左侧大脑后动脉P2段
沿微导丝送入球囊(2.0mm×9.0mm)至左侧V4狭窄处。
对位准确后球囊逐渐加压至6atm，持续20秒。
抽瘪球囊，造影示残余狭窄约75%，前向血流(TICI分级3级)，撤出球囊导管，微导丝保留在原位置。
同样技术操作，行右侧椎动脉V4段球扩。
球扩后，造影示残余狭窄约70%，前向血流TICI3级，撤出球囊导管，微导丝保留在原位置。
双侧椎动脉同时造影，左侧V4残余狭窄较重。
为进一步改善左侧V4段狭窄，同样操作沿微导丝送入球囊(2.25mm×9.0mm)至狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至7atm，持续20秒。
抽瘪球囊，造影示残余狭窄约40%，前向血流好(TICI分级3级)。
所用材料Synchro微导丝(0.in×cm)球囊(2.0mm×9.0mm)球囊(2.25mm×9.0mm)
手术经过：全麻成功，右股动脉置入5F动脉鞘。沿动脉鞘送入cm泥鳅导丝+5F单弯导管造影，可见右侧推动脉V4段重度狭窄，前向血流2b级，左侧椎动脉V4段次全闭塞，前向血流2a级，6F动脉鞘置换5F，同时穿刺左侧股动脉，置入6F动脉鞘。沿Guiding导管将Synchro微导丝(0.in×cm)至右侧椎动脉V2段，在路径图引导下将微导丝通过右椎动脉V4狭窄段，导丝头端送至右侧大脑后动脉P2段，同样技术操作，沿微导丝送入球囊(2.0mm×9.0mm)至左V4段狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至6atm，持续20秒，快速抽瘪球囊，造影示残余狭窄约75%，前向血流TICI2b级，撤出球囊导管，微导丝保留在原位置。同样技术操作，沿微导丝送入球囊(2.0mm×9.0mm)至右V4段狭窄处，球扩后造影示残余狭窄约50%，前向血流TICI分级3级，观察5分钟，再次造影可见血流通畅，无急性血栓形成，狭窄处回缩不明显，为进一步改善左侧V4段狭窄，同样操作沿微导丝送入球囊(2.25mm×9.0mm)至狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至7atm，持续20秒，快速抽瘪球囊，造影示残余狭窄约40%，前向血流(TICI分级3级)，撤出球囊导管，微导丝保留在原位置。观察5分钟，再次造影可见血流通畅，无急性血栓形成，狭窄处回缩不明显。经双侧导引导管造影，双侧椎基底动脉前向血流3级。使用封堵器封堵双侧股动脉穿刺点，结束手术，解除全麻后，患者查体:无不适主诉，神清语利，四肢末端活动正常，安返病房。印象:经皮穿刺双V4段球囊扩张术，右V4狭窄率约95%，术后残余狭窄率约50%。左V4段次全闭塞，术后残余狭窄率约40%。术者思考：动脉粥样硬化是导致椎动脉狭窄的主要原因，其中椎动脉狭窄最易累及的部位为颅内椎动脉。临床实践表明，传统药物治疗的椎动脉狭窄患者仍具有较高的脑卒中发生率。伴随介入技术和材料的发展，血管内支架置入术操作具有简单、微创、复发率低等明显优势，使椎动脉支架置入术在椎动脉颅内段的治疗中应用广泛。后循环也称为椎基底动脉系统，椎基底动脉缺血导致脑缺血或脑梗死，临床症状包括眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、呕吐、行走不稳、视力障碍等。椎基底两侧动脉血流量对大、小脑后部供血有重要意义，当患者椎动脉一侧V3-V4段重度狭窄或闭塞时极易引发缺血性脑卒中。因此，临床尽早干预，有效降低缺血脑卒中发生风险。该患者为双侧V4重度狭窄，且近期发生脑梗死，属于极高危人群，符合介入治疗指征，手术重点及风险主要在于扩张一侧V4时可能使对侧V4闭塞，所以我们使用双通路技术，治疗一侧时，提前保护对侧，在导丝保护对侧椎动脉的前提下，我们可以适当延长治疗侧球扩时间，使手术有效性和安全性同时增加，另外，在观察狭窄及治疗后改善效果时，双通路技术同时注射造影剂，可更准确的评估血流及狭窄情况。考虑到置入支架后可能有穿支事件，且需长期双抗，以及支架内血栓，支架内再狭窄等可能发生，该例患者球扩后血流改善明显，所以未置入支架。
专栏主编
刘爱华
主任医师教授
博导博士后导师
医院神经介入中心*支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等奖项7项，以第一作者或通讯作者发表国内外期刊论文篇（其中Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方