文章来源：《介入放射学杂志》，,26：-
作者：柯勋昌，何旭英，李西锋，张炘，方钦锐，李维，王泽群，刘文超，段传志
摘要
目的比较单纯弹簧圈栓塞和支架辅助弹簧圈栓塞颅内大型/巨大型动脉瘤的复发率及远期血管造影随访结果。方法回顾性分析年1月至年1月收治的90例（91枚）大型或巨大型（＞10mm）颅内动脉瘤患者临床及影像资料，其中接受单纯弹簧圈栓塞治疗（NAC组）52例（52枚），支架辅助弹簧圈栓塞治疗（SAC组）38例（39枚），统计分析两组间术后动脉瘤复发率差异及复发危险因素。结果术后动脉瘤复发率、再治疗率分别为38.5%（35/91）、20.9%（19/91），其中SAC组分别为35.9%（14/39）与17.9%（7/39），NAC组分别为40.4%（21/52）与23.1%（12/52），但两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。多因素Logistic回归分析显示，破裂动脉瘤（OR=0.，95%CI=0.～0.，P=0.）、单纯弹簧圈栓塞（OR=5.03，95%CI=1.04～24.44，P=0.）、伴有高血压（OR=0.13，95%CI=0.～0.51，P=0.）及远期随访（OR=1.，95%CI=1.～1.，P=0.）是大型/巨大型动脉瘤复发的危险因素。结论支架辅助弹簧圈栓塞可降低颅内大型/巨大型动脉瘤复发率，动脉瘤破裂、单纯弹簧圈栓塞、远期随访及伴发高血压是动脉瘤栓塞术后复发的独立危险因素。
大型（10～25mm）/巨大型（＞25mm）颅内动脉瘤易破裂出血，形成血栓栓塞和占位效应，具有较高致残、致死率［1］。开颅手术风险极高，血管腔内介入治疗逐渐成为首选治疗手段［2］。由于致密栓塞率低，≥10mm颅内动脉瘤血管内栓塞术后复发率达35%～87%，明显高于＜10mm动脉瘤复发率［3-5］。颅内动脉瘤支架应用引入了“重建载瘤动脉”概念并可提高栓塞动脉瘤致密程度，但其辅助弹簧圈栓塞能否降低大型/巨大型动脉瘤复发率，目前仍存争议［3，6-7］。本研究比较单纯弹簧圈栓塞和支架辅助弹簧圈栓塞颅内大型/巨大型动脉瘤的远期血管造影随访结果，现报道如下。
一、材料与方法
1.1临床资料
年1月至年1月，医院共治疗例颅内大型/巨大型（＞10mm）动脉瘤。排除经开颅手术或血管内闭塞载瘤动脉治疗者及无随访者，本回顾性研究共纳入90例患者，其中1例有2枚动脉瘤，总例数以动脉瘤数计。所有动脉瘤按治疗方法分为单纯弹簧圈栓塞组（NAC组）和支架辅助弹簧圈栓塞组（SAC组）。NAC组52例，男女比为18︰34；Hunt-Hess分级0级19例，Ⅰ级13例，Ⅱ级8例，Ⅲ级8例，Ⅴ级4例；伴有高血压18例。SAC组39例，男女比为17︰22；Hunt-Hess分级0级28例，Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级4例，Ⅴ级2例；伴有高血压12例。
全部患者均经DSA造影确诊。将瘤颈＞4mm或体颈比＜2的动脉瘤定义为宽颈动脉瘤。NAC组前循环动脉瘤43例，后循环动脉瘤9例，平均动脉瘤大小为（13.8±5.9）mm，其中宽颈动脉瘤31例；SAC组前循环动脉瘤35例，后循环动脉瘤4例，平均动脉瘤大小为（15.9±7.2）mm，其中宽颈动脉瘤29例。
1.2治疗过程
手术在全身麻醉、肝素化下进行。常规脑血管DSA造影后，根据三维DSA重建结果测量动脉瘤瘤体大小、瘤颈宽度，选取最佳工作角度行介入栓塞治疗。对NAC组患者，选择合适大小弹簧圈并通过微导管逐枚置入瘤腔内，直至影像学致密栓塞或不能再置入弹簧圈为止；对SAC组患者，多采用“支架半释放”或“支架后释放”技术辅助弹簧圈置入动脉瘤瘤腔内。所有患者是否需要支架辅助栓塞，主要由本中心2名神经介入医师意见一致后共同决定。术者选择弹簧圈及支架种类，患者均签署手术同意书。
1.3围手术期用药
对于未破裂或非破裂急性期动脉瘤，均在支架辅助栓塞术前3d开始予以氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（mg/d）治疗，术后继续双联抗血小板治疗，3个月后选择口服其中1种至复查。对于破裂动脉瘤或术前未预料需行支架辅助栓塞动脉瘤，常规术中予以静脉注射8ml盐酸替罗非班，术后24h持续静脉输注（5ml/h）。
1.4随访策略
术后所有患者至少接受1次造影复查，分别于术后3、6、12个月和5年接受电话或临床随访。临床随访结果由改良Rankin量表（mRS）评分（0～1分为预后良好，4～6分为预后不良）评价。依据Raymond分级标准（Ⅰ级为致密栓塞，Ⅱ级为瘤颈残留，Ⅲ级为不全栓塞）评价栓塞程度。动脉瘤栓塞程度降低或显影增加，定义为动脉瘤复发。
1.5统计学分析
采用SPSS21.0软件对所有数据作统计学分析。计量资料如符合正态分布，以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较用单因素方差分析；计数资料用频数或百分数表示，组间比较用卡方检验或Fisher检验。采用Logistic回归分析作多因素相关分析。P＜0.05视为差异有统计学意义。
二、结果
共纳入90例患者91枚颅内大型/巨大型动脉瘤，其中男35枚（38.5%），女56枚（61.5%），平均年龄为（51.5±12.1）岁。NAC组和SAC组间年龄、性别、动脉瘤部位、动脉瘤大小、动脉瘤瘤颈、伴有高血压等基线特征差异均无统计学意义（P＞0.05），动脉瘤破裂比率分别为63.5%（33/52）、28.2%（11/39）（P＜0.01）（表1）。
术后总的即刻致密栓塞率（致密栓塞动脉瘤占同组动脉瘤总数比率）为50.5%（46/91），NAC组、SAC组即刻致密栓塞率分别为36.5%、69.2%，差异有统计学意义（χ2＝14.79，P＜0.）。
平均随访（21.6±27.0）个月（3～.4个月），总的动脉瘤复发率为38.5%（35/91），NAC组（21/52，40.4%）高于SAC组（14/39，35.9%）（P＝0.）；宽颈动脉瘤复发率相对窄颈动脉瘤更高（40.0%对35.5%）（P＞0.05）；破裂动脉瘤栓塞后复发率明显高于未破裂动脉瘤（50.0%对27.7%，P＝0.）。多因素Logistic回归分析显示，破裂动脉瘤（OR＝0.，95%CI＝0.～0.，P＝0.）、单纯弹簧圈栓塞（OR＝5.03，95%CI＝1.04～24.44，P＝0.）、伴有高血压（OR＝0.13，95%CI＝0.～0.51，P＝0.）及远期随访（OR＝1.，95%CI＝1.～1.，P＝0.）是大型/巨大型动脉瘤复发的危险因素，动脉瘤大小（10～25mm/＞25mm）、即刻栓塞程度等因素与复发无相关性（P＞0.05）（表2）。
35枚复发动脉瘤中19枚（54.3%）接受再治疗，NAC组再治疗率（12/52，23.1%）高于SAC组（7/39，17.9%）（P＝0.）；余16枚因轻度复发、再破裂出血死亡或患者拒绝等原因未予再治疗。再治疗动脉瘤中11枚接受单纯弹簧圈再栓塞（图1），7枚为支架辅助弹簧圈再栓塞，1枚为开颅夹闭治疗（表3），再治疗术中均未发生载瘤动脉闭塞。
术后6例患者6枚（6/91，6.6%）动脉瘤再破裂出血，其中2枚术后1周再出血，2枚随访6年再出血，2枚随访10年再出血；2枚预后良好（无神经系统缺失症状），1枚留下永久残疾（mRS评分5分）（表4）。mRS评分在NAC组分别为0分27枚，1分17枚，2分4枚，4分1枚，5分2枚，6分1枚，SAC组分别为0分27枚，1分6枚，2分4枚，6分2枚，NAC组预后不良率（7.7%）稍高于SAC组（5.1%），但差异无统计学意义（P＝0.）。
三、讨论
动脉瘤复发是血管内栓塞治疗颅内动脉瘤主要挑战之一［4-5］。大型/巨大型颅内动脉瘤体积大、伴有血栓且通常瘤颈较宽，单纯弹簧圈栓塞治疗易造成弹簧圈脱逸且较难达到致密栓塞，导致复发率较高。支架辅助栓塞动脉瘤取得了良好结果，其应用越来越多。支架技术可重塑动脉瘤瘤颈，防止弹簧圈脱逸入载瘤动脉以达到更高致密栓塞率，还能促进血管内膜再生，使得动脉瘤达到解剖治愈，降低复发率［8-10］。
有研究报道单纯弹簧圈栓塞大型/巨大型颅内动脉瘤即刻致密栓塞率为39.5%，复发率为57.9%，而支架辅助弹簧圈栓塞即刻致密栓塞率达47.1%，复发率为23.5%［2］。本研究取得相似结果，NAC组即刻致密栓塞率为36.5%，SAC组为69.2%，支架辅助弹簧圈栓塞明显提高了栓塞程度（P＜0.01），复发率较低；虽然两组复发率差异无统计学意义（P＝0.），但Logistic回归分析显示单纯弹簧圈栓塞是动脉瘤复发的独立危险因素。另有文献报道单纯弹簧圈栓塞治疗大型/巨大型动脉瘤复发率为35%～87%［3-5］，支架辅助弹簧圈栓塞治疗复发率为23.5%～38.6%［2-3］。Chalouhi等［3］报道一项纳入例大型/巨大型颅内动脉瘤研究，结果显示血管内栓塞术复发率为39%，NAC组、SAC组复发率分别为44%、32.5%（P＝0.03），多因素分析显示单纯弹簧圈栓塞为复发危险因素（OR＝2，P＝0.02）。Hong等［11］对10篇相关文献作meta分析，结果提示支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤能降低复发，不增加手术并发症。
颅内动脉瘤复发影响因素除栓塞方式外，瘤体≥10mm、宽瘤颈、初始未完全栓塞及远期随访也是复发危险因素［12］。但对大型/巨大型动脉瘤，目前并无动脉瘤越大复发率越高的结论。本组大型动脉瘤（10～25mm）83枚，复发率为38.6%（32/83）；巨大型动脉瘤（≥25mm）8枚，复发率为37.5%（3/8）（P＞0.05），且复发动脉瘤平均大小与未复发动脉瘤平均大小相近。多因素Logistic回归分析发现，10～25mm和≥25mm动脉瘤与栓塞术后动脉瘤复发差异无相关性。这可能与本组巨大型动脉瘤数较少有关，造成选择偏倚。
颅内动脉瘤破裂状态与复发有关。Nguyen等［13］报道破裂、未破裂动脉瘤复发率分别为53.5%、22.5%，认为破裂动脉瘤能增加复发风险。本研究也得到类似结果（50.0%对27.7%，P＝0.），Logistic回归分析显示破裂动脉瘤是复发的独立危险因素（P＝0.）。目前认为可能的机制：①动脉瘤破裂后瘤顶存在血栓，血管内栓塞治疗后血栓吸收造成弹簧圈相对压缩移位而复发；②动脉瘤破裂可能影响治疗方式，一般破裂急性期不选用支架辅助栓塞，先行部分栓塞或优先栓塞动脉瘤子瘤，急性期后再行补充弹簧圈或支架辅助栓塞。本组破裂动脉瘤选用支架辅助栓塞率（25.0%）明显低于未破裂动脉瘤（59.6%）（P＜0.01）。
本研究显示动脉瘤复发率与随访时间长短有关。多数研究表明随访时间越长，动脉瘤复发率及再治疗率越升高［11，14-16］。Piotin等［15］对血管内栓塞治疗5例颅内动脉瘤作Logistic回归分析，结果显示随访时间为动脉瘤复发影响因素（OR＝0.98，95%CI＝0.97～0.99，P＜0.）。
再出血是颅内破裂动脉瘤最常见、最严重并发症，出血后24h内再出血死亡率高达%［17］。破裂动脉瘤再出血可能与脑血管痉挛、血栓形成及急性期不全栓塞有关。此外，动脉瘤大小不仅是动脉瘤初次破裂出血的危险因素，还是动脉瘤再出血的高危因素［18-19］。多数研究显示大型/巨大型动脉瘤（＞10mm）再出血风险性为＜10mm动脉瘤的1.6～2.8倍［18，20］。本组6枚（6.6%）大型/巨大型动脉瘤栓塞术后再出血，稍高于Chalouhi等［3］报道再出血率4.2%（11/），可能是患者数相对少的缘故。因此，对颅内大型/巨大型动脉瘤，尤其是复发动脉瘤需要密切随访，积极再处理。
实验研究表明，颅内支架血流动力学效应及生物学作用均有利于支架稳定性及持久性，支架金属覆率越高，对血流动力学改变作用越显著［21］。本研究主要采用Neuroform（美国Boston科技公司）、Enterprise（美国Codman公司）、SolitaireAB（美国ev3公司）等自膨式支架，金属覆盖率（6.5%～9.5%）均较低。密网支架如低剖面可视化腔内支架（LVIS）（美国MicroVention公司）金属覆盖率可达22%，较普通自膨式支架能明显减少载瘤动脉向瘤腔内血流及血管壁剪切力（WSS）［22］。Ge等［23］比较LVIS支架（36例）和Enterprise支架（56例）治疗颅内动脉瘤，结果发现LVIS支架能提高支架栓塞动脉瘤致密度，但两者间动脉瘤复发率差异无统计学意义。血流导向装置（FDD）具有更高的金属覆盖率，用于治疗颅内动脉瘤已取得良好的临床效果［24］。Chalouhi等［25］通过对比研究表明，FDD栓塞较普通栓塞治疗颅内大型/巨大型动脉瘤的致密栓塞率更高，两术式间并发症发生率差异无统计学意义。有研究报道不同术式治疗颅内大型/巨大型动脉瘤结果，随访显示FDD栓塞、支架辅助栓塞、单纯弹簧圈栓塞、载瘤动脉闭塞术后复发率分别为0%、30.8%、83.3%、0%［26］。可见，FDD栓塞颅内动脉瘤安全有效。但迄今PipelineTM栓塞装置（PED）治疗颅内动脉瘤随访期较短，仍需大型PED临床治疗研究远期随访数据。
本研究为回顾性研究，无法作出随机对照，且患者跨度较大，早期多采用传统治疗方式，存在选择性偏倚；患者随访时间不一致，栓塞程度评价无统计学价值，未予分析；单中心患者随访依从性差，67%患者因经济、观念或其它原因失去随访，使得样本量相对较少，可能对结果产生影响。
总之，支架辅助弹簧圈栓塞可提高颅内大型/巨大型动脉瘤致密栓塞率，降低动脉瘤复发率。动脉瘤破裂、单纯弹簧圈栓塞、远期随访及伴发高血压，是颅内大型/巨大型动脉瘤栓塞术后复发的独立危险因素。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１6-11-23）
（本文编辑：边佶）
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