作者：王导新李升锦王亚旭
单位：重庆医院呼吸与危重症医学科
47岁胰腺癌患者术后3天转入ICU，明确诊断重症肺炎、重度ARDS、严重脓*血症、脓*性休克，抗感染治疗后病情依然危重，顽固性低氧血症无明显改善，右肺单侧感染，右心功能不全，血浆D-二聚体水平持续升高，除外急性肺栓塞，是否还有其他可能？让我们一探究竟。
在呼吸及危重症医学科内，重症肺炎、中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与急性肺栓塞是当前重症监护病房（ICU）内的主要死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。ICU患者由于自身的特殊性很容易发生静脉血栓栓塞症（VTE），其潜在的多系统性病变经常会掩盖VTE的症状和体征，导致诊断困难。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），PTE简称肺栓塞，作为VTE的一部分，其发病率仅次于急性冠脉综合征及脑卒中而位居第三位，病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗死[1]。急性PTE典型的表现就是其症状、体征的“不典型”性，所以认识不到会出现漏诊，而过于强调其不典型性会导致过诊。现报道一例胰腺癌术后重症肺炎、ARDS合并液气胸误诊为急性肺栓塞的病例，并结合文献对该病例进行讨论。临床资料
患者，男，47岁。因“中上腹部隐痛12天”于年10月31日入我院外科。患者于12天前无明显诱因出现中上腹部隐痛，为持续性，自服药无好转，之后出现乏力纳差伴小便*染，医院行上腹部CT提示“胰头占位”，为进一步诊治遂入我院外科。既往无特殊，否认输血史，无药物、食物过敏史，无不良嗜好。入院查体：生命体征平稳，皮肤黏膜*染，中腹部有压痛，无反跳痛，余无阳性发现。辅助检查：年10月26日外院CT提示胰腺占位，患者完善术前相关检查后，于年11月6日（入院后第7天）手术，术后病理证实胰腺导管中分化腺癌伴十二指肠黏膜下层及胰腺旁淋巴结转移。术后第3天，患者出现高热（最高体温39.7℃），并出现神志烦躁，明显呼吸窘迫，心率次/min，呼吸38次/min，血压80/45mmHg，床旁胸片（图68-1）和术前胸片（图68-2）比较提示肺部感染，留取血培养、痰培养标本送检查，查血常规示白细胞14.12×/L，中性粒细胞绝对值12.98×/L，降钙素原20.ng/ml。立即予气管插管及呼吸机辅助通气，并予亚胺培南西司他丁钠、万古霉素抗感染治疗，生长抑素抑制胰腺分泌，胺碘酮控制心率，纠正酸中*维持内环境稳定等抗休克抢救措施，由外科转入ICU。
图68-1床旁胸片
图68-2术前胸片
入院查体
经鼻气管插管呼吸机辅助通气中，吸氧浓度%，血氧饱和度在92%左右，体温37.8℃，心率次/min，血压/67mmHg（去甲肾上腺素微量泵入维持）。药物镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部检查未见异常，右下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。心率快，律齐，无杂音。腹部平坦，腹部手术伤口敷料干燥，腹腔引流管通畅，肠鸣音未闻及，神经系统无阳性体征，双下肢无水肿。入院时实验室检查
血常规检查结果显示白细胞18.99×/L，中性粒细胞92.3%，降钙素原30.ng/ml，血浆D-二聚体测定：1.2mg/L，血气分析（FiO%）：pH7.35，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-31.9mmol/L；胸片（图68-3）提示右肺病灶增多，左下肺少许炎症，右侧少量胸水可能。血培养、痰培养均提示铜绿假单胞菌感染。
综上情况，患者重症肺炎、重度ARDS、严重脓*血症、脓*性休克、胰腺癌术后诊断明确。
图68-3胸片表现换用头孢哌酮舒巴坦联合抗感染等对症治疗，患者病情仍然危重，血气分析提示重度ARDS，降钙素原逐渐下降的情况下B型尿钠肽前体（Pro-BNP）、肌钙蛋白T（TnT）、D-二聚体呈进行性增加，考虑患者胰腺癌术后，卧床，顽固性休克，顽固性低氧血症，右肺单侧感染，而且通过观察术前及术后床旁心电图提示右心功能不全的表现（图68-4），血浆D-二聚体逐日增加，高度怀疑急性肺栓塞可能。
A.术前
B.术后图68-4床旁心电图提示右心功能不全肺栓塞患者临床表现具有非特征性，且常规检查具有非特异性。为了进一步明确诊断，临床医生除