01
病例一
患者，女性，58岁。
主诉：腹痛3天，加重伴便血1天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现上腹部不适，为持续性胀痛，进食后加重。无恶心、呕吐，无发热、寒战，未行诊治。1天前患者腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。医院就诊，行输液、抗炎、补液、抑酸治疗（具体不详），症状无缓解。
手术：行剖腹探查、肠切除肠吻合术。术中诊断：肠系膜静脉血栓形成伴肠坏死。
病理：切除小肠一段，长92cm，直径3.5cm，部分肠管弥漫暗红色，长82cm。（小肠）送检肠管出血坏死，肠系膜内见血栓形成伴广泛出血。
02
病例二
患者，男性，69岁。
主诉：腹痛8小时。
现病史：患者8h前活动后出现腹痛，为脐周持续性胀痛，伴恶心，无呕吐。4h前感上述症状加重，为脐周及右下腹持续性胀痛。查体腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛；肠鸣音消失。
手术：行剖腹探查、右半结肠切除术。术中诊断：盲肠坏死、急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻。
病理：切除回盲部肠管一段，回肠长11cm，周径8cm，肠管扩张，结肠长18cm，周径10cm，盲肠肠壁弥漫灰褐灰红坏死状并扩张，范围约10*10cm，阑尾长4.5cm，直径0.7cm。（回盲部）送检盲肠肠管部分区全层出血坏死，间质血管扩张充血伴急慢性炎细胞浸润，符合肠坏死改变。
急性肠系膜血管栓塞
肠系膜血管栓塞是指肠系膜动脉（SMA）血栓或栓子形成、肠系膜静脉（SMV）血栓形成，导致急性肠缺血所引起的一系列综合征。
病因：
①SMA栓塞：血栓栓塞（最常见，房颤、室颤病史）、动脉粥样硬化、主动脉血栓栓塞、肠系膜动脉夹层动脉瘤、特发或术后胆固醇性栓塞、血管内支架、胃肠道出血肠系膜血管栓塞治疗等。
②SMV栓塞：肝硬化、门脉高压、血液高凝状态、创伤、急性胰腺炎等。较SMA栓塞少见。
临床表现：
①SMA栓塞：多起病急骤，突发腹部持续性剧烈绞痛，伴频繁呕吐。初期肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。当呕吐血性物质或排出暗红色血便时腹痛可减轻。
②SMV栓塞：多起病缓慢，多表现为腹部不适，排便习惯改变，初期症状相对较轻。随时间延长，可出现剧烈腹痛，持续性呕吐，腹泻和血水样便更甚于动脉栓塞。
CT特点：肠系膜血管栓塞患者多以急腹症表现，所以CT是最重要的检查方法。CT平扫有时可显示肠系膜血管内略高密度栓子，密度较正常血管高，CTA示肠系膜血管内充盈缺损。增强扫描肠壁全层不增强提示坏死，特异性96%。
平扫显示肠系膜上静脉内高密度栓子、静脉期显示充盈缺损（箭头）。
但患者就诊时往往首先做CT平扫检查，不能直接观察肠系膜血管情况，所以正确认识其间接征象很重要。
①肠壁、肠系膜和门静脉内积气：提示肠坏死且多提示SMV栓塞。结合肠外游离气体更加提示肠坏死穿孔。特异性几乎%。
门静脉内积气，结合肠壁改变，高度提示肠坏死。
②肠壁增厚：一般SMV栓塞患者肠壁增厚较为明显（可理解为静脉回流障碍）；SMA栓塞患者肠壁增厚不那么明显，甚至可表现为「薄纸样肠壁」(肠壁厚度＜3mm)。
图1-3分别为：SMV栓塞患者，肠壁明显增厚；SMA栓塞患者，肠壁明显增厚；SMA栓塞患者，肠壁「薄纸样改变」
③肠壁密度改变：可为低密度或高密度。低密度一般为肠壁缺血水肿所致，在SMV栓塞患者表现的较为明显。高密度多是由于肠壁内出血所致，相对少见。
④肠管扩张积液：多是由于肠壁缺血蠕动功能障碍及肠壁渗出液体或血液所致。一般认为小肠内径＞3cm、结肠内径＞6cm可视为扩张。
⑤缆绳征：肠系膜血管呈缆绳样增粗，边缘模糊，是由于肠系膜血管充血水肿和渗出所致；多见于SMV栓塞。
图1.SMV栓塞患者，肠管明显扩张积。图2.肠系膜「缆绳征」。
SMA和SMV对比：
病例回顾
01
病例一
病史较长（3天以上）+初期症状轻+病程进展症状加重+肠系膜上静脉平扫密度较高+肠壁明显增厚+缆绳征—SMV栓塞
02
病例二
起病急（腹痛1天）+初期症状重+部分肠壁增厚—SMA栓塞。
门静脉积气+肠外/肠壁积气—肠坏死。
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作者
乾坤
编辑
小雪球
责任编辑
彭龙
插图来源
作者提供
题图来源
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