美敦力Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了医院血管外科孙大*教授团队分享首次临床应用巧克力球囊的新体验。下面让我们一睹为快吧！
访谈环节孙大*教授：这是一个67岁的女性患者，左下肢间歇性跛行，跛行距离低于米，术前CTA显示：股浅动脉末端及腘动脉部分闭塞长度约mm，考虑到患者跛行严重，因此决定进行球囊扩张成形术来重建血管。该病例手术存在一定难度，因为管腔完全闭塞，术中导丝在开通过程中穿出了血管外导致肌肉内出血，同时在股浅动脉闭塞起始段可见一粗大分支，导致每次导管和导丝都进入了侧支内。后来更换0.导丝，并将其头端裁剪了一部分，使其更有支撑，最终强行破除了纤维帽，成功通过股浅-腘动脉闭塞段病变。随后我们首次应用4mm×mm的巧克力球囊进行预扩，之后导入药涂球囊（DCB）进行贴附，以上就是基本的手术过程。
巧克力球囊应用过程中需要注意：花三十秒时间缓慢打到工作压，使它的镍钛约束网能够很好的成型，之后再继续扩张。4mm规格直径的巧克力球囊，它的工作压是9atm，所以我们先缓慢打到4atm，这是它需要特殊注意的地方，也是区别于其他球囊的地方。
巧克力球最大的一个特点是：它可以非常均匀地切割狭窄或者闭塞段，将产生夹层的可能性降到最低，所以非常适合中等钙化程度的长段狭窄或者闭塞病变；同时也适合膝下病变远端的长段狭窄闭塞，这是它主要的特点。
首例病例报道
病例资料
患者：孙某某女性67岁
主诉：左下肢发凉伴行走后疼痛2年，加重6个月
现病史：患者缘于2年前无明显诱因自觉左下肢发凉感，偶有麻木感，伴行走后疼痛不适感，足部及小腿为著，疼痛为持续性钝痛，行走距离与时间无明显受限，休息后疼痛不适症状可缓解，未曾系统诊治，近6个月上述症状逐渐加重，行走距离明显缩短，约不到米，遂就诊于我院行下肢动脉彩超检查考虑为“下肢动脉硬化闭塞症”。门诊以“下肢动脉硬化闭塞症”收入我科。病程中一般状态良好，无发热，睡眠饮食良好，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：高血压病10年余血压最高达/mmHg，口服拜新同及安博诺血压控制良好
术前查体：双下肢对称，未见肿胀及皮肤破溃改变，无肌肉萎缩，左下肢皮肤颜色略苍白，皮温低，以小腿及足部为著，双侧股动脉搏动可触及，双侧胫后、足背动脉搏动未触及，左足触痛（-），腓肠肌握痛试验（--），泛红试验左（+），右（-），双下肢运动功能未见明显异常，感觉功能略减退。
术前动脉彩超：下肢动脉彩超（本院，-8-31）：双下肢动脉硬化斑块形成；左侧：股浅动脉上1/3段不规则轻-中度狭窄，中1/3段中-重度狭窄，下1/3段管腔闭塞（侧支循环建立）；腘动脉近心段管腔重度狭窄，远心段不规则中度狭窄；右侧：股浅动脉上1/3段不规则轻度狭窄，中1/3段中-重度狭窄，腘动脉不规则轻-中-重度狭窄。
临床诊断：双下肢动脉硬化闭塞症（左下肢IIb期）高血压病3级（很高危）
术前双下肢CTA腹主动脉、双侧髂总、髂内动脉局部管腔呈轻度狭窄。双侧股动脉多处管腔呈轻-中度狭窄。左侧股动脉下段及左侧腘动脉上段闭塞。右侧腘动脉多处管腔中度狭窄，左侧腘动脉下段局部中-重度狭窄。右侧胫后动脉、左侧胫后动脉中下段闭塞。手术过程
患者取仰卧位，术区常规消*，铺无菌单。右腹股沟区0.5%利多卡因局部浸润麻醉，沿股动脉走形seldinger法逆行穿刺右股动脉，置入6F动脉短鞘，全身肝素化后，泥鳅导丝配合猪尾导管沿右股动脉、右髂动脉翻山至左股总动脉，交换cm导丝，交换55cm长鞘，高压造影示：左股浅动脉局部中度狭窄，股浅动脉末端及腘动脉部分闭塞长度约15cm，股浅动脉闭塞起始段可见一粗大分支，远端侧支循环建立，腘动脉P3段及胫前动脉通过侧支动脉显影，胫腓干动脉显影，远端胫前动脉显影纤细，与术前CTA相符；路图模式下泥鳅导丝配合MPA导管反复尝试无法通过左股浅动脉闭塞段，更换0.inCTO导丝（雅培Command）配合MPA导管反复尝试仍未通过闭塞段病变，更换0.in导丝（波科V-18）反复尝试最终通过股浅-腘动脉闭塞段病变，跟进MPA导管手推造影证实导丝及导管位于真腔内，精确测量后沿导丝导入球囊（4mm×mm，MedtronicChocolate）于狭窄及闭塞处由远及近分段扩张（4atm，30s；9atm，90s），撤出球囊后，手推造影示病变闭塞段显影通畅，未见限流性夹层；再沿导丝导入药涂球囊（4mm×mm先瑞达DCB）精确定位后充起球囊（6atm，5min），经高压注射器造影示：左股浅动脉显影良好，远端腘动脉显影良好，未见明显残余狭窄及夹层改变，无造影剂外溢，远端胫前、腓动脉显影通畅，流速满意，足部血运明显改善，退翻山鞘管至右侧髂动脉，造影证实穿刺点位于股总动脉，退出翻山鞘，6FProglide封堵动脉穿刺点。穿刺点适度加压包扎，术毕。手术过程顺利，术中麻醉效果满意，术中出血约30ml，造影剂用量约ml，术后安返我科ICU病房。
术后查体右股动脉穿刺点搏动良好，未见肿胀、渗出及包块，左股动脉、腘动脉及足背动脉搏动良好，左小腿及足部皮温、皮色明显改善，腓肠肌握痛（-），泛红试验（-），左下肢运动及感觉功能未见明显异常。
术前CTA术中操作图片腹主动脉、双侧髂总、髂内动脉局部管腔呈轻度狭窄。双侧股动脉多处管腔呈轻-中度狭窄。左侧股动脉下段及左侧腘动脉上段闭塞。右侧腘动脉多处管腔中度狭窄，左侧腘动脉下段局部中-重度狭窄。右侧胫后动脉、左侧胫后动脉中下段闭塞。个人体会美敦力明星产品Chocolate球囊，输送系统管径较以往外周球囊更纤细，鞘内走形更顺滑，对鞘的尺寸要求小，打破以往POBA管腔准备时的逐级递增扩张过程，可于病变处直接1:1扩张行管腔准备，较少了对管腔扩张的次数，同时也大大的减少了医护人员和患者手术中吸收放射线的剂量，最为重要的是其镍钛约束丝以及减压槽的创新设计使得球囊的若干个枕部（巧克力块）提供均匀扩张，有效的降低了扩张后管腔内夹层的发生概率，当然这一结论还需要以后多个中心的临床对照试验进行荟萃分析得以客观的证实。孙大*教授
医院血管外科主任
博士及硕士研究生导师
中华医学会吉林省分会血管外科专业委员会主任委员
中国中西医结合血管外科学组吉林省分会主任委员
中国血管外科杂志编委
中国实验诊断学杂志编委
中国中西医结合外科学杂志编委
中国医师协会腔内血管学专业委员
中国血栓止血与血管生物学委员会委员
国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会委员
中国医疗器械行业协会血管器械委员
中国医药教育协会血管外科专业委员会常务委员
主要术者
任光昊教授
医院血管外科主治医师
擅长周围血管闭塞及扩张性疾病、
开放手术治疗、微创腔内治疗、
主动脉夹层及动脉瘤的腔内介入治疗
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