肝硬化引起脾脏肿大，并由此导致贫血、白细胞减少、血小板减少等脾功能亢进表现，很多病人对肝硬化病情并不知晓，但对脾功能亢进导致的上述血象问题却是能够感受得到的，比如贫血会头昏、头晕，血小板下降会出现紫癜、瘀斑等，尤其很多医生认为脾肿大会引起红细胞、白细胞下降，导致免疫力下降，血小板下降会诱发出血等，认为脾脏切除可改善这些症状，甚至认为可以治疗肝硬化。笔者是十几年来反对盲目脾切除手术的医生之一，总体感觉现在比以前脾切除适应症的选择规范多了，医院，很多外科医生中仍然有不恰当的执行者。
脾肿大是门静脉高压的一个症状，由肝硬化引起，也可非肝硬化引起。非肝硬化导致的脾肿大更加复杂，需要针对病因治疗，这里主要讲的是肝硬化导致的脾肿大，和相应的脾功能亢进。
脾脏是外周免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。一般来讲，脾脏有三大功能：
首先它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量；其次，脾脏有产生淋巴细胞的功能，犹如一台“过滤器”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；此外，脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。
脾脏是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。
肝硬化门静脉压力升高引起脾脏充血性肿大及脾脏纤维化进而脾功能亢进，发生率达50％～64％。血细胞减少症在肝硬化脾功能亢进患者中非常常见。所以，脾亢的直接后果就是血细胞的减少，包括红细胞、白细胞、血小板，带来的临床问题就是贫血、感染、出血。但问题是，脾功能亢进这些并发症的发生是仅限于严重的贫血，如血红蛋白小于50g/L，感染的增加也都发生在中性粒细胞计数小于1（2-4*10^9），内脏出血的危险性增加一般也仅限于血小板小于3万（10-万）。
目前大量的前瞻性研究均显示，脾功能亢进不是影响肝硬化长期生存的独立危险因素，简单讲，脾功能亢进并没有增加肝硬化的死亡危险，相反，脾功能亢进的改善没有增加肝硬化患者的长期生存。
1.脾切除可以立即将原来肝硬化患者的低凝状态改变为高凝状态，脾静脉血栓、门静脉血栓立即成为脾切除的常见并发症，深静脉血栓的生成发生在20-40%的脾切除患者中。门静脉血栓的形成直接增加门静脉高压和消化道出血风险。
2.脾脏是外周免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官，可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥体液免疫作用。脾切除对体液免疫系统的影响是终生的，不可逆的!
3.当人体感染病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉，这是脾脏在发挥细胞免疫作用，脾脏切除，细胞免疫功能大受影响！
4.脾脏是清道夫，是人体衰老细胞的清除场，是人体废物的利用站，没有了脾脏，这些物质如何清除，是否会危害人体其他脏器功能，我们尚不得知！
5.脾脏是个重克左右的人体重要脏器，目前医学对其功能了解，只是冰山一角。
需要手术等侵入性治疗，如肿瘤手术，病人患有严重脾亢，如血小板计数小于3万，手术会带来严重出血等并发症。
1.腹腔镜脾切除术目前已成为肝炎肝硬化脾功能亢进的标准治疗方法，且其微创性也是开腹手术所不能相比的。但其血栓等并发症的发生仍然是不可避免的，一项前瞻性研究通过影像学检查发现肝炎肝硬化患者脾切除术后脾静脉血栓的发生率约为12.3％，通过低分子肝素以及后续的华法林治疗，脾静脉血栓发生率降至4％。脾静脉血栓发生风险和术前脾脏体积、脾切术后升高的血小板数以及门静脉内血流量降低、流速减慢有关。
2.部分脾栓塞术可以替代脾切除术，成为有效的治疗方式。与脾切除术不同，脾栓塞术通过在脾动脉注射栓塞剂减少脾血流，达到血液学指标的改善。要求栓塞面积在50％以上，因为血细胞恢复和脾梗死体积成正比。其缺点主要是易并发脾脓肿、肺炎和败血症等，但这些并发症可以通过技术的改善和保守治疗得到有效的控制。目前认为脾动脉栓塞术具有较少的并发症且均在可控范围内，并且由于足够脾脏组织的保留，其免疫系统未受到明显破坏，同时因其微创性，逐渐得到了广泛的应用。
3.射频消融术的工作原理是利用射频热能的作用使脾脏局部凝固性坏死，以及坏死周围射频所产生的“旁观者效应”使部分脾脏发生不可逆的功能损害，进而降低脾功能，纠正脾功能亢进，其安全性和有效性在多个实验研究中已得到证明。不论从技术还是患者的术后临床观察研究均表明脾脏射频消融术是一个成熟、微创、安全性高的治疗方法。当然这项技术也存在着无法跨越的难题：(1)脾脏周围脏器的热损伤；(2)栓塞面积的精确控制；(3)对富含血窦的脾脏操作存在出血及死亡风险。
4.肝移植是终末期肝病根本性的治疗措施，不仅完全纠正了肝硬化，同时门静脉压力的降低也减轻了脾功能亢进。
脾功能亢进是肝硬化的一个临床症状，脾亢的改善无助于病人肝细胞癌、死亡等终极事件的发生，如果不具有脾亢治疗的适应症，不需要任何治疗手段干预脾亢，确实具有适应症也以微创为主。
参考文献：何维阳等.肝硬化门静脉高压症患者脾功能亢进的治疗.中华肝胆外科杂志..24:-.
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