作者:薛冠华(上海交通大医院)
病史：男性，72岁，主诉：左下肢间歇性跛行米3月，伴静息痛半月。查体，双侧股动脉搏动好，双腘动脉及小腿动脉未及搏动。踝/肱指数（ABI）：左侧足背动脉0.33，胫后动脉0.41。
病例特点：本病例为长段股腘动脉硬化闭塞症。内膜下血管成形术无法顺行进入远端真腔。同期双向内膜下血管成形术（Subintimalarterialflossingwithantegrade-retregradeintervention,SAFARI）通过逆行穿刺远端正常动脉，在闭塞段两端破膜进入真腔达到治疗目的，可显著提高此类病变的成功率。
诊疗过程
1、局麻穿刺右股总动脉，拟顺行开通左股浅动脉闭塞段，多次尝试难以进入远端真腔（图1-3）。Roadmap指引下逆行穿刺左腘动脉上段，导丝配合球囊仍难以进入股浅动脉中上段真腔，故于闭塞段行球囊扩张（图4-5）。
2、扩张后，导丝逆行入真腔成功，采用throughandthrough技术将导丝自鞘引出。通过导管重新置换导丝顺行至左腘动脉远端，引入球囊，扩张后自股浅动脉远端植入支架。同时退出腘动脉逆行导丝。
3、植入最后一枚支架时，导丝不慎滑出至左股浅动脉近端，重新造影：发现远端血流滞缓，导丝不能进入腘动脉远端（图6）。提示导丝再进入后未进入远端真腔，而是进入夹层。
4、作好再次逆穿准备，重新尝试导丝顺行进入腘动脉远端真腔。于腘动脉再植入一枚支架，并后扩。造影证实：植入全部支架通畅，远段小腿动脉无血栓及斑块脱落（图7-10）。
讨论及体会：
虽然SAFARI技术并不是很难，但在操作过程中还是有些技巧，体会如下：（1）在顺行开通长段闭塞时，尽量避免导丝在远端正常血管内膜下过长潜行，一般不要超过腘动脉P2段，这样可以为逆穿和手术搭桥留有足够的正常血管；（2）远端动脉逆行穿刺点的正常血管应足够长，至少3厘米，并且应易于操作，不能太靠近膝关节；（3）逆行穿刺可以在超声引导或Roadmap下进行，穿刺时可将球管与预穿刺血管垂直，通过调整球管和患肢的位置来配合，但也要给术者足够的空间来操作，保证进针方向与预穿刺血管相一致；（4）穿刺针尽量选用较细的微穿刺针（21G）进行，穿刺显示动脉血涌出，建议置入0.’导丝，不要使用微穿刺鞘中的短导丝，也不要使用0.’导丝，前者太短不易进导管，后者太软不足以支撑导管进入血管；（5）如逆穿导丝带微导管或球囊导管，直接进入近端真腔最好，如不行，尽量在闭塞段一端或两端球囊扩张破膜；（6）逆穿导丝自近端导管引出（throughandthrough技术）时，近端可置换6F较粗的导管，或远端较细导管对准近端较粗导管，然后再进远端导丝，一般耐心均可成功，实在有困难还可采用抓捕器直接抓出导丝。需注意近远端导管应在同一个血管腔或内膜下，这可以通过多角度转动球管来识别；（7）成功建立血管通路后，应采用小球囊扩张压迫逆行穿刺点，同时体表压迫止血，最后造影确认无外渗，手术结束后弹力绷带包扎。
本病例在手术即将结束植入第三枚支架时，导丝不慎被带出至股浅动脉近端，造影可见明显夹层，血流瘀滞，重新调整导丝轻柔进入腘动脉远端，不得已再植入一枚支架。所以提醒大家，血管通路一旦开通，无论进行什么操作，导丝都不能滑出，它是我们进行腔内治疗的唯一通道，是我们的“生命线”，务必注意保护。
附图：
图1双侧股浅动脉长段闭塞
图2股浅动脉远端显影
图3双腘、胫后、腓动脉显影好
图4逆行穿刺股浅腘动脉，置入导丝
图5自逆穿入球囊扩张股浅动脉闭塞段
图6导丝不慎滑出，远端出现夹层
图7支架植入后股浅动脉近端血流通畅
图8支架植入后股浅腘动脉显影好
图9腘动脉远端、胫后、腓动脉血流通畅
图10屈膝位显示血流通畅，支架位置适中
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