通过双腔球囊释放低剖面支架的联合重建技术是治疗颅内动脉瘤的可行、安全、有效的方法。这种技术使操作者避免多余的步骤。
————摘自文章章节
背景球囊辅助和支架辅助栓塞等技术扩大了血管内治疗技术的适应症，允许治疗宽颈动脉瘤，降低复发率，实现动脉瘤腔更高的填塞率，以及在支架辅助的情况下血流重建。球囊和支架辅助这两种技术，各有优缺点，文献也并不支持一方明显优于另一方。尽管支架辅助栓塞相比球囊辅助栓塞可以取得更完全的栓塞率，但常伴有较高的血栓栓塞事件和出血相关并发症。
随着球囊和支架技术的最新进展，血管内治疗可以在技术上进行优化（联合重建技术），从而减少多余的步骤和降低并发症发生的风险，同时潜在地提高填塞密度和降低复发率。
我们展现连续一系列采用联合重建技术（CRT）（双腔球囊和低剖面支架）的患者的多中心研究。研究目的是评估通过双腔球囊释放低剖面支架的技术成功率、安全性和有效性。
材料和方法回顾性地分析年1月至年12月在8个中心的86例破裂和未破裂动脉瘤患者的临床和放射学数据。所有病例均采用通过双腔气球释放低剖面支架的治疗方法。收集的数据包括临床表现、动脉瘤的尺寸和位置、使用的材料、治疗过程中血管造影的数据。所有并发症都是在住院期间记录和报告的。并发症定义如下：（a）“严重”不良事件被视为是在事件发生后7天仍持续的临床缺陷。（b）“轻微”不良事件被视为在发生后7天内解决的事件，并且无临床后遗症。随访影像学检查是采用DSA还是MRA是根据每个中心的偏好决定的。
步骤
每个医疗中心都遵循未破裂动脉瘤病例在介入治疗前平均5天使用双联抗血小板药物的这个规范。但未进行血小板功能测试。在急性破裂动脉瘤的病例中，把静脉输注糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂作为规范。
使用支架的类型和尺寸是基于术者的标准。支架通过Eclipse2L(BaltExtrusion,Montmorency,France)或Scepter(C或XC)(MicroVention,AlisoViejo,CA,USA)这两种双腔球囊释放。
结果本研究包括84名患者（55名女性，31名男性，年龄范围20-81岁）的86个动脉瘤。动脉瘤最大直径在2到26毫米之间，平均7.5毫米。有62例未破裂，15例复发（都是以前破裂的），以及9个急性破裂的动脉瘤。如前所述，未破裂的动脉瘤采用标准的抗血小板聚集方案进行治疗。破裂的动脉瘤按照标准方案治疗，其中使用依替非班治疗3例，替罗非班治疗6例。动脉瘤的位置有：前交通动脉（31）、大脑中动脉（36）、颈内动脉床突上段（4）、颈动脉分叉（2）、基底动脉（7）、大脑后动脉（3）、小脑后下动脉（2）以及椎动脉（1）。（表1）。
表1.动脉瘤数量及闭塞结果
ScepterC或XC和Eclipse2L双腔球囊分别应用于71例和15例动脉瘤的治疗中。对所有市场上应用的编织和激光雕刻的低剖面支架进行了评估，包括63枚LVISjunior(MicroVention,AlisoViejo,CA,USA),15枚LEOBaby(BaltExtrusion,Montmorency,France),14枚ACCLINOFlex(AcandisGmbHCo.KG,Pforzheim,Germany)和1枚NeuroformAtlas(StrykerNeurovascular,Fremont,CA,USA)。86例病例中有52例，术者首选的就是联合重建技术；其余的34例，则是因为手术过程中出现分支闭塞、弹簧圈突出或球囊重建的不稳定，联合重建技术作为补救的措施。（表2）。通过双腔球囊共释放了93枚支架（63枚LVISjunior，15枚LEOBaby、14枚ACCLINOFlex和1枚NeuroformAtlas）。术中支架的定位和相容性所有病例中都是有效；每个支架/装置都成功地释放在目标位置。在总的78枚编织支架中有6枚（5枚LVISjunior和1枚LEOBaby）需要进行术后血管成形术（7.7%），而激光雕刻支架这个比例为0%（P=0.58）。42枚释放的支架最初的贴壁效果非常好，40枚支架在移除了被固定的微导管后也被完全打开，6枚支架释放后行血管成形术，5枚支架轻度贴壁不良（未完全贴附于血管壁）（75%-99%）。即时血管造影结果显示Raymond1级，2级，3级动脉瘤的栓塞率分别为77.9%、19.7%和2.3%。
所有临床事件均发生在选择的病例中：2例轻微临床事件（2.4%）和1例严重临床事件（1.2%）。2例轻微事件均为轻度短暂的上肢无力，在48小时和72小时后缓解。1例严重事件时在WEB（WEB?动脉瘤栓塞系统，Microvention，AlisoViejo，CA，USA）释放后作为补救措施释放另两枚支架后患者死亡。一例轻微事件是由于支架释放后血管分支血栓的形成，另一例继发于微导丝远端的穿孔（局灶性蛛网膜下腔出血）。严重事件是补救措施未能使先前闭塞的分支再通。86个动脉瘤血管内治疗总的并发症发生率为11.6%（n=10）：3例支架内血栓形成，其中2例通过药物治疗解决（1例支架内血栓导致死亡）；4例分支血栓使用药物治疗（1例有短暂性上肢无力2天（MRS0），3例无临床后遗症）和3例局灶性蛛网膜下腔出血通过球囊充盈得到控制（虽然一例是继发性血管痉挛，另一例是短暂性上肢无力持续3天（MRS0）（表2），但是均没有临床症状。
破裂动脉瘤的患者中出现两例手术并发症（两例分支闭塞），其余的发生在未破裂动脉瘤的患者中。编织支架和激光雕刻支架相比，血栓栓塞并发症（支架内血栓形成或分支血栓）是相似的（p=1.0）：78枚编织支架中有6例（7.7%）；16枚激光雕刻支架中有1例（6.2%）。随访71名患者（85%的病例），平均随访时间7个月（从3到14个月）。完全栓塞和近全栓塞率为90.1%。随访中，Raymond-1级栓塞率为80.3%（71例中有57例），Raymond-2级稳定的颈部残留为9.9%（71例中有7例）。残余动脉瘤（Raymond-3级）为9.9%（71例中有7例）。随访期间未发现支架血栓形成或远期并发症。
讨论我们的研究结果表明CRT治疗颅内动脉瘤是安全的（1例严重临床事件和2例轻微临床事件）和有效的，平均随访时间7个月达到90.1%的完全栓塞和近全栓塞率。
对于大多数类型的颅内动脉瘤，血管内治疗已成为一线治疗方案。然而，在处理宽颈动脉瘤或复杂动脉瘤时，血管内治疗的主要缺点是较高的动脉瘤复发率。在一项系统性文献回顾中，在共例弹簧圈栓塞的动脉瘤病例中，Ferns等报告动脉瘤的复发率20.8%，再次栓塞率10.3%，动脉瘤位于后循环和尺寸大于10mm是动脉瘤复发的危险因素。
多年来球囊或支架辅助栓塞已被成功地用于治疗宽颈动脉瘤。Shapiro等认为球囊的使用与初始和后续造影显示较高的血管闭塞率有关。Dabus等也在一项前瞻性的研究中报告了类似的结果。
表2.术中并发症
使用球囊或自膨支架等辅助装置显著提高了血管内治疗的长期稳定性。有人提出，与球囊辅助栓塞相比，支架辅助栓塞可以获得更好的完全栓塞率，但是后者的缺点是较高的血栓栓塞事件和出血相关并发症。Gentric等发现联合重建技术可能会产生协同效应，因为球囊重建可以改善支架辅助栓塞未破裂颅内动脉瘤的血管造影结果，同时并没有增加致病致死率。
尽管取得了不错的结果，但是支架释放后的重建技术相对复杂，因为需要撤出重建的球囊，在动脉瘤颈部远端放置微导管，最后释放支架。像交换技术或多种通路等这些额外的方法都是需要的，这增加了技术复杂性、手术的时间和潜在的并发症的风险。考虑到第一个可用的自膨支架如Neuroform或Enterprise只能通过0.至0.英寸的微导管，到位能力也受到了限制。
在过去的几年里，在引入新一代可通过0.英寸微导管的支架后，可操作性得到了解决，这些支架称为“低剖面支架”（LVISJr、LeoBaby、NeuroformAtlas和Acclino支架）。Shankar等发表了一篇回顾性文章，多中心的研究例使用LVISJr支架的患者中，仅有3%的永久性神经功能缺损和1%的死亡率。AydinK等报告了80例使用LeoBaby的患者，有3.8%的永久致病率，无死亡患者。DeryaTureli等显示了一组47例使用Acclino支架（激光雕刻，闭环）的患者，总体手术相关致病率为4.2%，无永久性神经功能缺损。CayF等使用NeuroformAtlas支架治疗了55例动脉瘤，仅报道了一例在术后第4天完全停止抗血小板治疗后的患者有轻微的中风，并且没有一例临床事件留下永久的后遗症。
新的双腔球囊是兼容0.英寸的微导丝，与使用0.英寸微导丝的第一代球囊相比更稳定，并且有两个独立的腔道，当一个球囊充盈时，仍有机会放置弹簧圈或低剖面支架。
通过双腔球囊释放低剖面支架的特殊用法只在少数病例组或某个病例亚组中报道过。Kadziolska等和Spiotta等分别描述了2例和1例双腔球囊和LVISJr的成功联合病例，并且无技术并发症发生。
在我们这组病例中，使用了所有可用的低剖面支架。技术成功率为%，并且没有兼容性或可操作性限制。然而，78枚编织支架中的6枚支架（5枚LVISJr和1枚LeoBaby）在释放后需行血管成形术（7.7%）。
也有文献报道当支架被用于补救措施时有更高的并发症的发生率。在我们这组病例中，联合重建技术在大约40%的病例中被用作补救措施，导致2例轻微临床事件（2.4%）和1例死亡（1.2%）。
CRT结合了这两种技术的优点。球囊辅助允许瘤颈部重塑，保护性充盈防止术中的穿孔，在支架错位时进行血管成形术。另一方面，支架置入可改善复发率，在弹簧圈不稳定和需保护载瘤动脉或分支的情况下，也可用作补救措施。随访复发率仅为9.9%也证实了以上的观点。采用支架置入作为补救措施的病例占了39.5%。此外，在球囊充盈过程中有3例发生了穿孔，另外6例需要支架内的血管成形术。同时，使用CRT不需要额外的交换或操作也降低了手术的风险。尽管有很好的结果，需要有更大的前瞻性研究来证实这种治疗方法的有效性和安全性以及相比其它技术的优越性。
研究的局限性这项研究有许多局限性。首先，这是一项回顾性的非随机研究，存在着选择偏倚；因此不可能去比较不同支架产生的结果。第二，术者如何进行手术有很大的变数，这可能导致不同的关于安全和栓塞的结果。第三，就像大多数其他报道，治疗组的医生裁决血管造影和临床结果。尽管完成短期随访的那些患者的造影结果非常理想，根据这些随访病例数量得出复发和再通的结论是不够充足的。
结论我们的研究表明，通过双腔球囊释放低剖面支架的联合重建技术是治疗颅内动脉瘤的可行、安全、有效的方法。这种技术使操作者避免多余的步骤。
组稿
张颖影副教授
医院
编译
叶欣副主任医师
浙医院
审校
方亦斌副教授
医院
终审
刘建民教授
医院卒中中心
兼神经介入中心主任
未破裂微小颅内动脉瘤的栓塞治疗-单中心治疗经验未破裂脑动脉瘤栓塞治疗导致颅内远隔部位出血
支架辅助栓塞动脉瘤是否会导致支架内管腔永久性狭窄？