SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。在主髂动脉闭塞病变中，主-髂-股动脉型病变可累及主动脉分叉段、髂总、髂内髂外以及股动脉段等，传统的动脉旁路手术创伤大、恢复慢、相对手术并发症较多，与之相比，双侧髂动脉球囊扩张+支架植入术恢复时间快、并发症少，是一种更安全、损伤更小、效果更确切的处理方法，成为治疗主髂动脉闭塞病变的更优选择。今天小编就为大家分享由浙江大学医学院附医院方欣教授团队带来的LifeStream在髂动脉开口病变中的应用病例精读一例。欢迎大家阅读分享、交流探讨！病例详情
病情介绍
年龄：84岁
性别：男性
主诉：双下肢间歇性跛行6年余
查体：一般情况可，心肺（—）。右侧股动脉（＋/—），左侧股动脉（＋）。双侧腘动脉、足背动脉（—）；右下肢皮温较左下肢低。ABI：左下肢0.26，右下肢N/A（如图）。
既往史：13年前因胸主医院行胸主动脉支架植入术，同年因“腹主动脉瘤，下肢动脉硬化闭塞”医院行“腹主动脉瘤腔内隔绝术+双侧髂动脉支架植入术”术后恢复可。
术前影像学资料：
术前诊断：
下肢动脉粥样硬化闭塞症（Fontaine分期ⅡB期，Rutherford分级3级）
高血压3级，极高危
2型糖尿病
腹主动脉、双侧髂动脉支架置入术后
胸主动脉溃疡支架植入术后
病例特点
患者老年男性，双下肢血管钙化明显，结合CTA可见：腹主动脉远段、两侧髂外动脉可见支架置入，腹主动脉支架内中度再狭窄，请结合临床；腹主动脉支架上方及两侧髂总动脉支架上方见多发混合性斑块形成，管腔重度狭窄，多发内膜溃疡形成；腹主动脉、两侧髂总动脉、两侧髂内外动脉及双下肢动脉广泛粥样硬化改变；右侧股浅动脉管腔多处重度狭窄。左侧股浅动脉长段闭塞。左下肢ABI：0.26；右下肢ABI：N/A（如图）
患者双下肢动脉缺血，症状右侧重，与ABI结果相符，虽然左侧股浅动脉长段闭塞，但左侧股深动脉代偿强大，故左侧症状较右侧略轻。
结合患者既往手术史，间跛距离米。此次双下肢动脉硬化进展缺血加重，拟通过腔内技术改善双下肢血供。
治疗方案及制定策略
策略：结合CTA以及其他辅助检查及患者症状，拟开通双侧髂总动脉，解决近端重度狭窄血管改善远端血流。
方案：双侧股动脉穿刺，腹主动脉+下肢动脉造影，双侧髂动脉球囊扩张+支架植入术
拟用手术器械及药物使用
7F血管鞘2个；4F单弯导管；4FPigtail导管；泥鳅导丝及Amplatze硬导丝2根；5mm×80mm、6mm×80mm球囊；8mm×58mmLifeStream球扩式覆膜支架2枚；Proglide血管缝合器2把。
手术过程
（1）首先患者入室后取仰卧位，术野常规消*后铺巾。1％利多卡因行双侧股总动脉表面局部浸润阻滞，使用微穿刺系统以改良Seldinger法穿刺双侧股总动脉，分别置入7F动脉鞘，鞘内推注肝素盐水，并确认穿刺点位于股总动脉；
（2）静推肝素40mg；
（3）右侧鞘内导入Pigtail导管及泥鳅导丝，至腹主动脉下段支架内造影显示腹主动脉支架通畅，双侧髂总动脉重度狭窄伴扭曲，髂外动脉支架血流尚通畅；
（4）双侧髂动脉鞘管内分别导入硬导丝至腹主动脉，后在路图引导下自双侧鞘管内依次导入5mm×80mm、6mm×80mm球囊逐步扩张，局部可见切迹明显，最终球囊塑形满意；
（5）后在路图引导下自双侧鞘管内各导入一枚8mm×58mmLifeStream球扩式覆膜支架，支架定位精准，完全覆盖病变，形态良好；
（6）最后再次造影见腹主动脉通畅，双侧髂动脉支架形态良好，支架通畅，双下肢动脉血流较前明显增加；
（7）遂退出导丝及动脉鞘，使用缝合器封闭股动脉穿刺点满意，压迫止血后局部加压包扎满意。
术后用药方案
术后给予阿司匹林肠溶(拜阿司匹灵)片0.1QD+西洛他唑片(培达)mgBID口服2次/1日双抗治疗，术后连续3天给予低分子肝素针皮下注射QD抗凝治疗，以及降糖、降压、降血脂等基础疾病治疗。术后患者双侧股动脉搏动正常，双侧腘动脉恢复搏动，双下肢皮温、皮色得到明显改善。
手术总结
患者老年男性，首选腔内治疗，髂动脉支架术后再次近端髂动脉狭窄，覆膜支架柔顺性较好，且髂总动脉重度钙化伴重度狭窄，球扩过程中存在破裂风险相对较高，故覆膜支架为首选；其次，目标血管为开口病变，处于分叉处，要求精确定位；最后，患者血管钙化明显，已进行多次腔内治疗手术，保留主髂动脉分叉处不被KISSING支架覆盖，从而保留后续“翻山”治疗的通路。综上所述：在评估、测量病变血管直径、病变长度后最终选用LifeStream球扩式覆膜支架。
专家点评
对于髂动脉狭窄性病变的治疗，文献及指南均推荐腔内治疗作为首选。而髂动脉开口部位病变的腔内处理中，需要选择支撑性强兼具柔顺性好，定位精准的支架。大量的文献也已证实，髂动脉病变腔内治疗选择覆膜支架的通畅率高于金属裸支架，但使用中也需要充分考虑到髂内动脉覆盖所带来的问题。结合该患者的病史及影像学资料，曾接受过胸主动脉及腹主动脉和双侧髂动脉的腔内治疗，目前存在的主要问题是右侧髂总动脉的重度狭窄和左侧髂动脉原支架植入的近心端的狭窄性病变，且左侧股浅动脉存在长段闭塞，双侧下肢均有缺血表现，但主要表现为间歇性跛行，且右侧为主。因此，治疗上需要干预双侧髂动脉的病变，并在完全覆盖病变的同时，尽量不将双侧对吻支架进入腹主动脉原植入支架内，以保留后续进行左侧股浅动脉腔内开通的通路。LifeStream作为一款球扩式覆膜支架，具有Profile较小，长度选择较为丰富，定位精准且具有一定的延展性并能预防术中动脉破裂导致的严重并发症等特点，也弥补了目前市面上主流使用的自膨式覆膜支架的部分不足。从术中的表现来看，通过对狭窄性病变的预扩张，LifeStream支架输送过程顺畅，定位精确，扩张后形态、位置满意，完全达到了手术预期的目的。可以说，该款球扩式覆膜支架为髂动脉的狭窄/闭塞性病变的腔内治疗带来了新的选择。方欣教授医院集团血管外科中心主任；医院副院长；医院医务部主任；国际脉管联盟中国分会青年委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会血管外科专业委员会常务委员，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会下肢动脉重建学组委员，中国医师协会腔内血管学青年委员、VTE专业委员会委员，浙江省医学会血管外科分会常委，浙江省糖尿病足联盟副主任委员，血栓与止血分会委员，浙江省医师协会血管外科专业委员会委员，浙江省中西医结合学会周围血管病专业委员会委员，杭州市医学会外科学分会血管外科学组组长。
科室介绍
浙江大学医学院附医院血管外科独立建科于年，是浙江省内最早开展血管外科专科医院之一，现有专科医生8名，核定床位19张，年手术量逾0台，主要特色为下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓、动脉瘤、主动脉夹层腔内个体化治疗以及静脉曲张的微创治疗等等。
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