研究背景
巨大颅内动脉瘤(GIA)是指直径大于25mm的颅内动脉瘤，本文旨在调查破裂和未破裂GIA的自然病史、病死率和治疗结果。未破裂颅内动脉瘤的病死率主要取决于动脉瘤是否破裂，动脉瘤的破裂危险因素包括高血压、年龄、动脉瘤大小、动脉瘤位置和蛛网膜下腔出血(SAH)的既往史。由于动脉瘤大小已被证明是破裂的最主要危险因素，而未破裂GIA仅占所有未破裂颅内动脉瘤的5%，因此未破裂GIA的长期破裂率和治疗结果的数据有限，未破裂GIA的管理策略仍然存在争议。
研究方法
本项国际观察性登记研究中，破裂或未破裂的GIA患者接受保守治疗(CM)、手术治疗(SM)或血管内治疗(EM)，最后统计破裂率和病死率。研究纳入标准是通过DSA、CT或MRI诊断为直径大于等于25mm颅内动脉瘤。根据需要使用卡方检验、Fisher检验、t检验或Mann-WhitneyU检验对各组数据基线特征进行比较；使用Kaplan-Meier生存分析和对数秩检验来评估1年后死亡或破裂的风险；生存时间是从纳入研究之日起至纳入后天内死亡；如果纳入研究后天没有死亡记录，则以最后复查日期为准。
研究结果
回顾性队列包括名GIA患者(21.9%GIA破裂和78.1%未破裂GIA)，前瞻性队列研究包括例GIA患者(17.1%破裂，82.9%未破裂)。在回顾性队列中，与EM和SM相比，CM组平均随访4.8年的死亡风险比，破裂亚组为1.63(95%CI1.23-2.16)，未破裂亚组为3.96(95%CI2.57-6.11)。
表1.回顾性队列研究病例基线数据
前瞻性队列研究，基线数据见表2，其破裂/未破裂亚组的1年病死率，CM组为%/22.0%，SM组为36.0%/3.0%，EM组为39.0%/12.0%。未破裂亚组的1年破裂率，CM组为25.0%，SM组为1.2%，EM组为2.5%。在未破裂亚组中，以颈内动脉床突上段巨大动脉瘤患者为参考，后循环动脉瘤患者1年内死亡的相对风险为6.7(95%CI1.5-30.4，p0.01)。未破裂GIA的1年病死率与动脉瘤大小无关。在破裂亚组中，CM占27.4%，SM占33.9%，EM占38.7%。与破裂GIA1年病死率相关的因素见表3，CM组病死率为%，显著高于SM组(36%，95%CI14%-58%)或EM组(39%，95%CI19%-59%)。与病死率相关的其他因素有：入院时高WFNS分级、低GCS评分、高MRS评分或颅神经缺损。未破裂GIA患者中，CM占22.0%，SM占30.0%，EM占48.0%；与SM组和EM组相比，CM组无症状患者更多，并且年龄明显偏大；EM组与SM组患者相比，病情更重(MRS评分较差)而且年龄更大。
表2.前瞻性队列研究病例基线数据
表3.与破裂GIA的一年病死率相关的因素
图1.A显示全队列研究的一年破裂率；图1B显示排除海绵窦段未破裂性GIA的一年破裂率。EM和SM组的1年破裂率明显低于CM组；对于CM组，整个前瞻性队列的1年破裂率为21.6%，排除ICA海绵窦段未破裂性GIA后的1年期破裂率为25.3%。所有最初未破裂的GIA破裂的患者在随访第一年内死亡。
表4.与GIA位置和治疗相关的一年破裂率
表5.未破裂GIA队列研究中与一年病死率相关的因素
如表5所示，一年病死率CM组为22.0%，SM组为3.0%，EM组为12.0%。与55岁以下患者相比，65岁以上患者和74岁以上患者1年内死亡的风险比（HR）分别为5.1(95%CI1.4~19.0)和7.6(95%CI2.0~28.4)。与ICA床突上段未破裂GIA患者相比，后循环未破裂GIA患者1年内死亡的风险比为6.7(95%CI1.5-30.4)。未破裂GIA的大小与1年的病死率之间没有关联(p=0.21)。
研究结论
无论在未治疗或治疗组巨大动脉瘤的一年病死率均较高，这表明防止动脉瘤破裂的重要性。SM或EM组患者比CM组的患者具有更低的病死率和破裂率。尽管各组间的差异可能会受选择偏倚的影响，但GIA的1年破裂率高达25%，因此对临床状况较好的患者可以采取SM或EM治疗。
审稿教授点评：颅内巨大动脉瘤无论开颅夹闭还是介入治疗都是风险高、疗效差。该前瞻性多中心病例注册研究首次专门探讨比较GIA保守治疗、外科夹闭及介入治疗的疗效及安全性，得到了GIA自然预后较差，应该积极治疗的结论。鉴于目前FD应用的经验，我们对GIA的治疗充满信心。研究也存在一些问题，如在9年间收集32中心的例病例，平均每个中心每年收集1例多一点，参与招募的中心可能不是有影响力的大中心。另，时间及地域的跨度是治疗方式变异较大，文中甚至没有说明具体治疗方法，如介入治疗中有多少是FD治疗病例，外科治疗的具体方式，这也是不完美的遗憾。希望研究者有后续文章分享更多。
即日起“神经介入资讯”更名为“神介资讯”组稿
张颖影副教授
医院
编译
贾玉医师
医院
卢旺盛教授
医院
审校
赵瑞副教授
医院
终审
许奕教授
医院
PED治疗巨大、复杂动脉瘤的远期预后未破裂脑动脉瘤血管内栓塞治疗后的长期随访结果后循环巨大颅内动脉瘤（GPCirA）患者发生神经功能缺损的危险因素