近日，叶女士因“咳嗽，痰中带血”医院呼吸与危重症医学科徐小小主治医师门诊就诊。进入诊室时，坐着轮椅上的叶女士神情自若，无胸痛，无呼吸困难，只说是右腿受伤固定10天，咳嗽3天，偶有痰中带血。
引起痰中带血的原因有很多，为慎重考虑，徐医生让叶女士查了胸部CT，结果提示两肺感染性病灶，她建议叶女士住院治疗。叶女士及家属起初顾虑住院不方便，没人照顾，后反复劝说后答应住院，到达住院部后，马晓东副主任医师及陈彬彬医师高度重视，经过一系列检查，下午即明确诊断“肺栓塞”。
胸部CTA提示右肺动脉主干远段及右下肺动脉栓塞
临床上很多患者及家属不明白，为什么常见的“咳嗽、痰中带血”就需要住院，更是不明白“肺栓塞”为什么会被一再下病危通知书，甚至有可能导致死亡。今日，让我们好好认识一下这沉默的杀手“肺栓塞”！
据统计，在成人不明原因死亡中肺栓塞排第二位，由此可见肺栓塞的致死率之高。肺栓塞的可怕还在于其临床表现多无特异性，难以在第一时间确诊，容易延误治疗。相关文献报道肺栓塞的临床误诊率及漏诊率均在80%以上。肺栓塞未经治疗病死率可达25%-30%，这也是其让医师都闻之色变的原因。急性肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，通常所说的急性肺栓塞即指肺血栓栓塞症。
一、栓子的主要来源
栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空气栓子等，目前公认肺动脉栓子主要来源于下肢静脉和盆腔静脉血栓脱落。肺栓塞是第3位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。及时诊断肺栓塞、早期治疗是降低死亡率的关键。
二、病因及诱发因素
下肢和盆腔深静脉血栓形成是目前公认的引起“肺栓塞”的首位原因。任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素均为肺栓塞的危险因素。主要包括以下几类：
强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。
中易患因素：关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等。
弱易患因素：妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。
其他：3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。
三、临床表现
急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因胸痛、呼吸困难、先兆晕厥、晕厥和（或）咯血而疑诊为急性肺栓塞。
胸痛（39%）是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征或主动脉夹层鉴别。
呼吸困难（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。
咯血（8%）提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。
四、体征表现
主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加（20次/min)、心率加快（90次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生，常提示中央型急性肺栓塞和（或）血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。
测量方法：大腿周径：髌骨上缘15cm；小腿周径：髌骨下缘10cm。
其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。
五、如何预防血凝块形成
形成血凝块有时是因为静坐的时间过久，例如长时间乘坐飞机、长时间静坐打游戏和麻将等，都会增加血凝块形成的风险。如长途飞行期间，可以采取一些措施来预防血凝块形成：
在飞机平稳行驶时，可每2小时活动一次；
不要在临行前吸烟；
变换姿势，并经常活动双腿和双足；
及膝的加压袜；
避免饮酒和使用让您困倦的药物，以免影响四处活动的能力。
医院版的“死神来了”，确诊难！治疗难！并发症多！
再次回顾该叶女士的病史：有明确的下肢外伤固定史，咳嗽，痰中带血，胸部CT可见病灶，入院后查下肢血管超声提示右侧股总静脉、股浅静脉上段、腘静脉血栓形成，胸部CTA提示右肺动脉主干远段及右下肺动脉栓塞，所以诊断明确。
同时，借这个机会，也感谢本院放射科、超声科及检验科同事的精诚合作，火线检查，所幸，叶女士经过及时诊断，正确治疗，目前已好转出院，但她仍需正规抗凝治疗3个月之久。