患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行肾穿活检术。
经皮肾穿刺活检术是在超声引导下或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组织的一种检查方法，通过肾活检术获取的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理检查，为明确临床工作中肾脏疾病的诊断提供病理依据并可进一步指导治疗。因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用。其意义在于以下几个方面：
（1）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。
（2）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案；
（3）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后；
在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。
二、潜在风险和对策
医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险：
镜下血尿或肉眼血尿；
肾周血肿；
肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭；
损伤周围脏器、血管；
继发感染；
疼痛、呕吐；
穿刺失败；
术后需要卧床24小时或更长时间，在个别高危患者中可能会并发深静脉血栓形成。
4.我理解当发生穿刺后出血等并发症时，需延长卧床时间，必要时还需要输血、甚至需要动脉栓塞止血或手术治疗。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、出凝血功能障碍、血液系统疾病、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解手术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日