获取组织标本用于心内不可切除的肿瘤的诊断是一个难题。开放手术进行心脏活检在技术上往往是可行的，但它可能会推迟开始全身治疗的时间。腔内导管活检在许多情况下是有帮助的，但它可能无法获取可用于诊断的标本；特别是在周围有反应性包膜的肿瘤。我们提出了一个描述较少的适合心脏样本的影像引导活检技术，它能够最大限度地减少并发症，使系统的治疗及时进行。
临床情况
一名73岁男性肝癌患者3年前在没有化疗或放射治疗的情况下进行右肝部分肝切除术治疗肝癌，在随后的常规CT监测中度分化pT3b肝癌中发现右心室流出道肿物。那个病人没有症状，没有医疗上的问题。他最初是用低分子肝素治疗的右心室血栓。一系列超声心动图显示肿物没有溶解，显示左、右心室射血分数正常，无瓣膜病，肿物周围的流速轻度升高。后来，心脏磁学共振成像（图1）显示肿物增强浸润右心室前侧及右心室流出道（RVOT）。主要考虑转移性肝癌、血管肉瘤和淋巴瘤等病变。
血清肝功能检查及甲胎蛋白指标正常。一份腹部磁共振成像报告否认复发性肝癌，氟脱氧葡萄糖F18（INN氟脱氧葡萄糖[18F]）正电子发射层析图及CT报告只显示在右心肿块有代谢亢进，无躯体的转移病灶。肿块的心内膜活检是经胸超声引导通过右颈内静脉置管7F鞘进行，50厘米活检装置取了6个标本，只显示间质纤维化（图2，C）。来自心内科、肿瘤科、心外科和放射科的代表进行了多学科讨论，最终决定进行CT引导的经皮经胸活检。这项决定基于几个因素，包括肿块可能拥有纤维包膜，使导管活检难以进行；肿块的不可切除性；肿块的位置；以及化疗开始的延迟与开放手术活检相关的并发症。冠状动脉血管走行是在本次活检前通过与心脏专家进行图像回顾的方法确定的。
图1.一个3年前通过明确的肝切除治疗肝癌的73岁男子的心脏磁共振图像。A，采用稳态采集（FIESTA）的右心室流入道平面的快速成像显示出一个浸润的、多叶的沿右心室流出道前外侧延伸的肿块。B，轴向衰减反转恢复图像表现为肿块轻度水肿。C，短轴序贯血管模型灌注（箭头）表现出肿物轻度增强，这排除血栓的可能性。结合这些发现，以及在以前的监测成像中没有肿块，倾向于肿物是侵袭性肿瘤，如转移性病变或软组织肉瘤。心包积液的缺乏表明软组织肉瘤的可能性较小。
在介入性CT检查的房间内，病人是全身麻醉的，体外膜氧合处于待机备用状态。一个心脏外科医生和超声心包引流的专家在待命。病理小组当时在场以进行现场细胞学评价（图2，D）。病人呼吸对RVOT肿物的移动产生了重大影响，所以操作针头和穿刺活检在呼吸末期进行。一个17/18号导引针在间歇静止CT图像的引导下进入RVOT肿物的成分中，并用肺动脉增强CT（图2，A）确定了位置。用装载弹簧的活检设备获取了一共3个活检样本，长2.0厘米。注意调整导引器针在肿块的中心部分，测量活检前活检肿物的长度，并允许软组织平面在活检尖端和肿块腔边缘之间，以避免穿透心内膜。病理证实为转移性肝癌（图2，E和F）。然后在呼吸末期取出导入针。活检十分钟后，重复CT检查排除活检后并发症（图2，B）。一个有注释的循序渐进的本次活检的录像在视频1。活检后在CT检查房间内没有发现明显的并发症。病人麻醉恢复后没有任何症状。他在夜间入院，在经过一个安静的夜晚后第二天出院了。
图2.一名73岁有肝细胞癌病史的男子非诊断性血管内活检后进行CT引导下右心室流出道侵袭性肿块的经胸活检。胸骨和左肋骨之间的一个窗口允许插入导引针进入右心室流出道肿块。A，CT血管造影确定了导入针在肿物内的目标位置。在获取3个核心活检样本（18F，2.0厘米长）后，轻轻拔出针头。B，在导入针拔出的10分钟后反复进行CT血管造影以排除早期并发症。C，先前的血管内入路心内膜心肌活检显示非特异性心肌肥厚和纤维化的非诊断样本（苏木精和伊红，原始放大40倍）D和E，对经胸穿刺活检的现场评估显示出松散结合的具有显著核仁和不均核仁内粒的恶性细胞簇（D；风干细胞学准备，倍原始放大），恶性细胞结节生长模式和嗜酸性细胞质（E；苏木精和伊红染色，倍原始放大），免疫组织化学证实肝细胞原发肿瘤（F；肝细胞免疫组织化学，倍原始放大）。
视频1.幻灯片显示计算机断层扫描（CT）引导下逐步进行心脏活检技术的细节，从手术规划到去除导引针。ECG，心电图，ECMO，体外膜氧合；MRI,磁共振成像；ROVT,右心室流出道。视频：