简要医疗过程:患者，女，年12月出生。因“跌伤左髋疼痛畸形2小时”于4月16日入院，入院查体:体温37°C，呼吸20次/分，脉搏86次/分，血压/89mmHg，左髋部内收、左下肢短缩外旋畸形，左髋压痛(+)，纵叩击痛(+)，足背动脉搏动正常，足趾血供、活动、感觉正常。
查X线提示:左股骨颈骨折。初步诊断:左股骨颈骨折(头下型)。4月17日患者出现发热，体温37.9°C，查C-反应蛋白提示90mg/L，D-二聚体
14.27mg/L。查颅脑CT提示两侧基底节区及右侧额叶多发腔隙性脑梗塞，必要MRI检查。
4月18日头颅MRI检查提示:两侧基底节区、侧脑室旁白质区、脑干腔隙性脑梗塞;右侧基底节区部分脑软化灶。查胸部CT提示:两下肺少许炎症。考虑肺部感染，予抗肺部感染等治疗。
4月21日查胸部CT提示:两肺下叶后基底段少许炎症复查已吸收好转。
4月24日8时30分气管插管静吸复合全麻下行“左全髋置换手术”，12时手术结束，有创动脉血压/67mmHg，心率次/分，经皮氧饱和度%，体位由右侧卧位改为平卧位后出现血压下降，心率增快，12时05分予增加血管活性药物使用去甲肾上腺素。12时10分患者血压没有上升，有创动脉血压75/43mmHg，心率次/分，经皮氧饱和度96%。12时25分患者有创动脉血压58/35mmHg，心率70次/分，血压及心率逐渐下降，经皮氧饱和度测不出，予肾上腺素、甲强龙针治疗，开始胸外心脏按压，考虑肺栓塞可能。12时59分床边心超口头报告示右心室增大，室间隔左移，考虑肺动脉栓塞。予溶栓、输血等治疗，后经抢救无效于16时27分宣布患者死亡。
经验教训:患者因跌伤左髋疼痛畸形入院，诊断为左股骨颈骨折(头下型)，是并发VTE的高危病人。
(1)入院次日实验室检查已经提示D-二聚体明显升高，要注意筛查VTE，却未采取进一步检查(如双下肢血管B超检查);
(2)髋部骨折、下肢关节置换手术原本就为VTE高危因素，患者术前又卧床数天，围手术期应预防性使用低分子肝素抗凝和/或下肢气压治疗以预防VTE，定期复查D-二聚体，术前未行VTE筛查和评估给手术带来意外。
(3)患者手术后体位改变即出现血压下降，心率增快，需要升压药考虑肺栓塞，未能尽早溶栓等抢救。
医疗律师张文波
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