真皮型白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/前言
血管内治疗(EVT)是治疗急性基底动脉闭塞(BAO)的常用治疗方法。但是，BAO血管内治疗的证据主要来自观察性研究及其荟萃分析。最近发表的椎基底动脉闭塞患者EVT与单纯标准药物治疗的随机对照试验由于样本量少和研究的提前终止，90天的良好临床结局(改良Rankin量表[mRS]3)没有显著差异。目前的血管内技术可以使80%-90%的BAO患者血管再通。然而，许多再通手术是无效的，因此确定预测临床结果的因素尤为重要。依据确定几个神经影像学因素为BAO患者临床结果潜在的预测因子。BAO引起的梗死部位和大小主要取决于侧枝循环。BAO的侧枝循环主要是后交通动脉(PComA)、前循环的软脑膜吻合和小脑动脉。与侧枝循环不良的患者相比，侧枝循环良好的患者似乎有更长的缺血耐受性和更好的神经功能结果。
目前，CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)是评价颅内大血管闭塞(LVO)后侧枝血流状态的主要工具。CTA因其无创、快速的特点被广泛应用于急性缺血性脑卒中的侧枝评估。但由于对后循环侧枝循环的血流动力学认识不足，CTA在评价后循环脑卒中侧枝循环方面仍有一定的局限性。医院，对于急性后循环卒中，更倾向于采用MRI+MRA+DSA联合检查。后循环梗死磁共振检查更敏感,MRA可以识别LVO的存在，DSA快速预处理评估侧枝循环。DSA作为脑血管病诊断的金标准，具有较高的时空分辨率，可以动态显示血流方向和速度，可以提供更丰富的侧枝循环信息。然而，最常用的基于DSA的侧枝分级量表，例如，美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASITN/SIR）并不是专门为评估BAO而设计的，并且由于医生之间认识不同，与BAO患者预后的相关性还没有很好地确定。
在本研究中，我们提出了一种基于DSA的针对急性BAO患者的侧枝评分系统，并在我们接受EVT的急性BAO患者中测试了该评分系统，以观察其是否与临床结果相关。我们的假设是，经该量表评估，有良好侧枝循环患者在EVT后90天的mRS方面有更好的功能结局。
方法
研究人群
我们连续分析了年1月至年7月在我们中心前瞻性登记的急性BAO患者。所有发病前mRS评分为3的患者，在BAO发病24小时内进行任何类型的EVT(包括机械取栓或碎栓、动脉内溶栓、球囊血管成形术、永久性支架置入术)均纳入本研究。在我们的中心,如果怀疑患者后循环卒中则依据牛津郡社区脑卒中项目(OCSP)分类,首先普通CT扫描排除脑出血,紧随其后的是核磁共振扫描(通常包括弥散加权成像(DWI)+MRA)来帮助我们确定急性缺血性改变的位置和大小,和初步评估后循环LVO的存在。最后，由专业神经介入医生迅速对四个血管（双侧颈动脉和椎动脉）进行DSA预处理，以确定闭塞部位并评估侧枝循环状态。发病时间由患者或目击者描述;如果无目击者，最后正常时间视为发病时间。轻度症状后突然出现意识下降的患者，以临床状态恶化的时间作为BAO发病的预估时间。根据美国心脏协会/美国卒中协会的现行指南，在EVT前用组织纤溶酶原激活剂进行静脉溶栓是可以接受的。在进行EVT之前，所有患者或其合法授权代表均获得知情同意，并且研究方案已获得我们机构审查委员会的批准。数据收集
所有的变量,包括人口学特征、血管危险因素,生命体征,卒中的严重程度(例如,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS])),实验室检查,神经血管影像、EVT手术细节,围手术期管理和并发症,例如mRS,手术后90天内的不良事件,前瞻性地收集。在随访期间，根据标准化的随访方案，由对基线信息不知情并经过专业培训的神经学家通过面对面或电话随访，记录NIHSS和mRS的得分。影像学结果由两名对临床数据不知情，独立经过培训的神经放射学家解释。第三位经验丰富的资深神经放射学家参与解决任何分歧。
BAO患者血管造影侧枝循环分级的定义
如图1和图2所示，ACGS-BAO分为4级:1级，未见PComA和软脑膜吻合，基底动脉顶部未充盈;2级，存在PComA或软脑膜吻合，但基底动脉顶部未充盈；3级，存在PComA或软脑膜吻合，基底动脉顶部部分充盈；4级，存在PComA或软脑膜吻合，基底动脉顶部完全充盈。通常，BA的顶部定义为一个由远端BA、双侧大脑后动脉P1段和双侧小脑上动脉干(SCA)组成的五分叉交界处。如果存在单侧或双侧胚胎PCA变异，BA的顶部认为是一个四分叉或三分叉结构，不包括胚胎的PCA。部分充盈意味着动脉晚期至静脉期BA顶部至少可见一个分叉(即两个分支)，而不是所有分叉。完整充盈定义为在动脉到静脉晚期都可以看到BA顶部的所有分叉。根据ACGS-BAO，不良侧枝循环状态定义为1、2和中级，良好侧枝循环状态定义为3和4。
分级定义示意图1级无PComA或软脑膜侧枝，BA的顶部未见充盈2级PCommA或软脑膜侧枝存在，但BA的顶部未见充盈3级PComA或软脑膜侧枝存在，BA顶部部分充盈4级PComA或软脑膜侧枝存在，BA顶部完全充盈图1ACGS-BAO定义和示意图。软脑膜侧枝包括前循环和小脑动脉。通常，BA的顶部定义为一个由远端BA、双侧PCAP1段和双侧SCA主干组成的五分叉结构。如果存在单侧或双侧胚胎性PCA变异，则BA的顶部认为是四分叉或三分叉结构，不包括胚胎性PCA。部分充盈意味着动脉晚期至静脉期BA顶部至少可见一个分叉(即两个分支)，而不是所有分叉。完全充盈意味着在动脉晚期到静脉期可以看到BA顶部所有分叉。ACGS-BAO，基底动脉血管造影的血管侧枝评分系统；BA，基底动脉；PCA，大脑后动脉；PComA，后交通动脉；SCA，小脑上动脉
图2ACGS-BAO的典型血管造影图像。a至c代表2级的侧枝。在a和b中，颈动脉造影显示在动脉至毛细血管末期MCA/ACA和PCA之间的软脑膜吻合（白色箭头）；而在c中，椎动脉造影显示PICA和SCA之间的软脑膜吻合（白色箭头）。脑膜侧枝逆行灌注到PCA或SCA中，但未充盈到BA的顶部。d到f代表3级的侧枝：d、e颈动脉造影示左侧PComA开放，动脉晚期BA远端及右侧PCAP1段代偿性充盈(白色箭头);而在f组，椎动脉造影显示BA远端有血栓，BA顶部部分可见(白色箭头)。从g到i代表4级的侧枝：在g和h中，颈动脉造影显示右侧PComA开口，完全充盈到BA的顶部，包括远端BA，双侧PCA和SCA（白色箭头）；而在i中，椎动脉造影显示在PICA和SCA之间形成良好的软脑膜吻合，并向BA顶部完全灌注（白色箭头）。
ACA，大脑前动脉；ACGS-BAO，血管造影基底动脉闭塞血管造影评分系统；BA，基底动脉；MCA，大脑中动脉；PCA，大脑后动脉；PComA，后交通动脉；PICA，小脑后下动脉；SCA，小脑上动脉
观察指标
在这项研究中，观察指标为术后90天内功能独立性和良好临床结局，以及术后90天内死亡率。根据BASICS的定义，功能独立性定义为mRS≤2，良好的结果定义为mRS≤3。统计分析所有数据均以正态分布连续变量的均值(标准差)、非正态分布连续和非正态分布的连续和常规比例变量的中位数（四分位数范围[IQR]）和分类变量的数(百分比)表示。根据ACGS-BAO将所有患者分为3组（1-2级vs.3级vs.4级）。三组间基线特征的单变量比较分别采用正态分布连续变量的单变量方差分析、非正态分布连续变量的Kruskal-WallisH检验、分类变量的Pearsons卡方检验或Fishers精确检验。为了评估ACGS-BAO作为90天结果的独立预测因素，使用了控制潜在混杂因素的多变量logistic回归模型来确定调整后的优势比（OR）和相应的95％置信区间（CI）。混杂因素定义为基线变量，在单变量分析中差异在P0.05的水平上。此外，在以下亚组中研究了ACGS-BAO对90天结局的影响的异质性：年龄（≤60vs.60岁），时间窗（穿刺开始时间[OTP]≤6vs.6小时），卒中严重程度（NIHSS得分≤25vs.25分）和病因学（颅内动脉粥样硬化疾病[ICAD]与栓塞）。通过在logistic回归模型中加入相应的乘数交互项来检验各亚组间的效应量异质性。最后，使用等间距加权kappa统计量来估计两个阅读者的观察者间方案的重复评价。所有检验均为双尾检验，以P值为0.05为差异有统计学意义。所有统计分析均使用统计软件包R
