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感染性心内膜炎危及患者的生命安全,发病率 [复制链接]

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导语:感染性心内膜炎是一种危及患者生命安全的疾病,发病率和死亡率均高,年一项区域性临床研究中发现19世纪末法国感染性心内膜炎的发病率为31例/万人。国外另外一项临床文献报道年~年间感染性心内膜炎每年的发病率为50~79例/万人,而且在发达国家感染性心内膜炎的发病率与年龄的增长呈正相关。

01感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病,老龄患者的发病率比较高

1、疾病概述

感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病,及早诊断、有效治疗对控制感染性心内膜炎患者的病情至关重要。在抗生素时代以前,感染性心内膜炎患者的生存率几乎为0,随着抗生素在治疗感染性心内膜炎中的应用,感染性心内膜炎的死亡率大大降低,生存率提高到60~70%。

手术治疗感染性心内膜炎开始于年,手术治疗感染性心内膜炎将患者生存率提高到约80%左右。有效的抗生素治疗感染性心内膜炎,可以使部分患者的症状得以控制,但是对于一些伴随有严重心脏瓣膜损伤的患者的治疗效果差,这也可能是很多患者经单纯抗生素治疗后死亡的主要原因之一。

随着外科手术的进步,有效的外科操作不断精细化,通过手术治疗感染性心内膜炎也逐渐被更多的临床医师选择,通过对手术与抗生素治疗感染性心内膜炎进行临床对比研究中发现,手术治疗较抗生素治疗感染性心内膜炎更能有效预防由感染性心内膜炎引起栓塞事件的发生。

国内文献报道早期外科手术治疗感染性心内膜炎预后效果明显高于单纯内科药物治疗。年AHA/ACC和年ESC关于诊疗感染性心内膜炎最新的临床指南,也提倡对心力衰竭、不受控制的感染、栓塞事件的感染性心内膜炎患者行手术治疗。感染性心内膜炎的诊断主要根据患者的临床表现、血培养结果、实验室检查结果、超声成像等辅助检查,以改良的Duke标准为依据。

尽管医疗条件的改善,内外科在诊疗感染性心内膜炎方面取得了很好的疗效。但许多因素如微生物的种类及病原菌的毒性、患者自身状况(抵抗力、免疫力等)、其他基础性疾病的存在、误诊、漏诊和治疗的不及时都会影响感染性心内膜炎患者的病情。

2、流行病学

年ESC统计感染性心内膜炎每年的发病率为30~例/万人,男性的发病率高于女性,男性与女性比例为≥2:1,并且老龄患者的发病率高,年轻患者的发病率低,年龄在70~80岁之间的高龄患者发病率每年最高可达例/万人。

各地区感染性心内膜炎每年的发病率不同,可能是地域不同或是引起感染性心内膜炎的危险因素不同等其他原因导致各地区发病率存在差异,但从总体上看发病率有增加及老龄化的趋势。中国为发展中国家与发达国家某些地区相比发病率存在差异也属正常。

在非洲某些地区感染性心内膜炎患者以年轻人为主且感染性心内膜炎合并风湿性心脏瓣膜病的发病率高。然而在大部分经济水平高、医疗条件好的地区感染性心内膜炎的发病人群主要趋向于有心脏瓣膜疾病的老龄患者,在老年患者中自体瓣膜疾病或人工瓣膜疾病合并感染性心内膜炎的发病率较高。

而且感染性心内膜炎合并风湿性心脏瓣膜病有关的发病率呈逐渐下降趋势。这种转变可能是人口老年化,老龄患者机体的抵抗力较差。再者老龄患者本身心脏疾病(如老年心脏瓣膜退行性病变、瓣膜脱垂、瓣膜钙化等)及糖尿病、肝病、癌症、免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭、血管性疾病等其他基础性疾病较年轻患者居多。

导致老龄患者与医疗卫生相关的诊疗频率高,增加了医源性引起感染性心内膜炎的危险因素,如血管内或泌尿系装置植入(人工瓣膜置换、静脉留置导管、尿道留置导尿管等)、静脉内药物滥用、侵入性手术治疗某些疾病导致的菌血症,从而使老年患者更容易患感染性心内膜炎。

3、感染性心内膜炎的临床表现

感染性心内膜炎的临床表现的多样性,给感染性心内膜炎的诊疗无疑增加了很大的难度,患者的临床表现对诊断感染性心内膜炎具有重要的临床意义。然而在感染性心内膜炎患者中一些很少见的、非特异性的临床表现往往是容易被忽略掉的,也可能导致诊断出现偏差。若感染心内膜炎患者临床表现有乏力、胸闷、气促、心悸、咳嗽咳痰、纳差、呼吸困难、下肢水肿等症状,确定为心力衰竭时。

为减轻患者的病情,应积极给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体拮抗剂、正性肌力药、扩血管药物、补充电解质等对症支持治疗,改善患者的循环功能,控制心力衰竭症状。因为心力衰竭是感染性心内膜炎患者最常见、最严重的并发症之一,心力衰竭会严重影响患者的治疗效果。

肌肉、关节痛、背痛可能为风湿性疾病合并感染性心内膜炎所表现出来的症状。感染性心内膜炎是一种非特异性心内膜炎症性疾病,患者个体之间临床特征的差异性很大,目前诊断感染性心内膜炎主要根据改良Duke标准,该标准作为诊断感染性心内膜炎的临床指南,将一些典型的临床表现作为临床诊断感染性心内膜炎依据。

但对疾病做出正确诊断时,无论是否满足确诊为感染性心内膜炎的临床证据,我们必须结合患者的实际情况,对患者非特异性的临床表现加以判断及思考,防止漏诊、误诊,尽快明确诊断,及时治疗,尽早控制病情的进一步恶化,减轻患者的痛苦,尽量缩短患者的住院时间。

全面了解感染性心内膜炎患者的临床表现,不仅提高对其他疾病的鉴别诊断,同时对感染性心内膜炎的流行病学、临床表现也会有更深入的认识和了解,为以后诊断感染性心内膜炎积累丰富的临床经验。

02感染性心内膜炎患者应该如何检查?超声心动图检查首选的检查方法

1、感染性心内膜炎的病原微生物检查

病原微生物的培养是诊断感染性心内膜炎的基础,是鉴别病原微生物种类及有关药敏实验的关键,无论是诊断感染性心内膜炎或在术前或者术后敏感抗生素抗感染治疗方面都提供直接的依据。国外有关文献报道抗菌药物在血培养之前应用可能使血培养阳性率降低35~40%左右。

据血培养结果显示链球菌类有18例(20.93%),在本研究中链球菌类为主要病原微生物,这与国内相关临床分析研究相一致。而国外一些文献报道表明无论是自然瓣膜或者人工瓣膜感染性心内膜炎由葡萄球菌类引起的疾病逐渐占主导地位。引起感染性心内膜炎的主病原微生物为葡萄球菌类,其次为链球菌类。

造成偏差原因可能有:(1)地域的差异性导致病原微生物的种类或数量不一样;(2)在留取样本时无菌原则的掌握情况不一样;(3)取的标本数量不同;(4)不同的操作人员检测的结果也有可能不一样。

(5)培养微生物的方法不同也可能影响微生物的培养结果;(6)入院前某些患者已经长期应用大剂量杀菌型抗生素治疗,细菌本身耐药菌株的存在,或者非细菌性感染性心内膜炎。

引起感染性心内膜炎的病原微生物还包括粪肠球菌、杆菌等其他少数病原微生物,与国外感染性心内膜炎相关病原微生物学研究的统计结果相一致,这些菌种引起感染性心内膜炎的数量减少原因,可能是因为地域环境的因素。

在湖北省恩施地区这些菌种不宜生长或繁殖,或是抗生素对这些菌种的杀灭效果好,存活的病原微生物数量减少,致病的几率就越小,并且很少出现耐药菌株,或者这些菌群本身的生长周期漫长,短时间内不能生长。

2、感染性心内膜炎的影像学检查

超声心动图检查作为诊断感染性心内膜炎首选的影像学检查方法,对感染性心内膜炎的诊疗具有重要的作用,不仅可以为诊断感染性心内膜炎提供依据,对疾病的严重程度、短期和长期预后的评估、栓塞现象、并发症的发现也具有临床指导价值,而且对感染性心内膜炎治疗后转归情况的评估及后期随访复查也具极其重要作用。

超声心动图还可以用于对潜在的心脏瓣膜疾病及感染性心内膜炎治疗后的评估,如心脏整体的大小、形态,各个心房、心室的大小、功能,心脏瓣膜结构和功能,瓣膜返流量或狭窄程度的量化比,肺动脉压测定,是否有心包积液及积液量的定性分析。

结语:年美国心脏协会指出,抗生素与外科手术方法联合治疗感染性心内膜炎,可彻底清除感染病灶,控制感染症状,明显改善患者的生活质量,提高患者的治愈率。早发现、早诊断、早治疗,把握好手术指征及手术时机,尽早安排手术治疗。手术治疗感染性心内膜炎的主要目是彻底清除感染病灶及被感染的病灶组织,重塑被破坏的心脏结构,同时避免心脏功能和结构不可逆损伤,预防栓塞事件等并发症的发生。

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