白癞风治疗要多久 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171015/5762961.html经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中需要避免、识别和管理并发症，包括冠状动脉穿孔、夹层、血流动力学紊乱、无复流和设备故障等。现在，随着技术的进步和术者水平的提高，上述并发症在临床上已经非常少见。因此，通过实践学习并不足以提高并发症管理的能力。-19年西雅图PCI并发症会议上，来自23个地区的31名参会专家整理了一系列可处理特定PCI并发症与一般并发症的流程，可供我们参考。
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并发症的一般处理和60秒原则
1.准备急救用品
在下表中推荐了应对PCI并发症的准备措施，包括容纳急救中可能会用到的设备与备用品的工具包/小车。
表1PCI并发症的急救备用品推荐
导管室的医护人员等都要知道这些物品的具体位置与重要物品的使用方法。医院定期进行急救演练。
轻微并发症，如无血流限制的夹层、间隔小动脉穿孔、短暂的自限性血流动力学异常，可能不需要特殊的干预。事实上，在某些情况下，积极处理并发症可能比仔细监测下继续进行PCI风险更大。因此，具体要根据患者在不同情况下的风险作出临床决策。
2.60秒原则
在某个步骤高度怀疑某种并发症时，首先要做出是否要停下来评估患者风险的决定。我们提出了60秒假设：花60秒评估患者风险、作出鉴别诊断并制定计划是否是安全的？
如果答案是否定的，则必须以稳定患者状态为主要目的进行治疗。如果答案是肯定的，那么在接下来的60秒内需要做的有：（1）评估患者；（2）与同事讨论可能的并发症；（3）确认并发症的诊断或可替代的评估方式；（4）考虑多种治疗方式；（5）寻求同事帮助。按照这样的程序来操作好过匆忙间做出的决定。
夹层
冠脉夹层是球囊血管成形术时代常见的并发症。严重的夹层会导致显著的冠脉血流堵塞、血流动力学紊乱甚至死亡。支架的使用大大降低了严重夹层的发生率。
专门进行CTO手术的术者会遇到更多夹层事件，有时会有意地利用内膜下腔采用-夹层再入技术。目前正在开发针对CTO术者的新型技术与设备可能对非人为夹层治疗有效。
图1冠脉夹层的管理流程
夹层初始治疗应基于重建/保持血管开放状态。在大多数情况下，有血流限制的夹层应在球囊扩张后进行支架置入。不建议顺行注射造影剂，因为造影剂可促进夹层的扩散。可使用IVUS评估夹层，特别是在导线位置（真腔内与内膜下）不清楚时。对于较大的壁内血肿，可以考虑在置入支架前使用切割球囊处理血肿。对于较长的夹层，可能需要在远端置入支架以防止堵塞蔓延。维持导线在真腔内的位置非常重要，如果找不到导线，推进弹簧线圈丝（优于聚合物覆盖的导丝）也不能恢复真腔形态，可以考虑各种CTO技术。顺行夹层再入包括线圈/CrossBoss微导管在内膜下通过与之后的线圈通过真腔的再入过程。血管的逆行布线可以重建真腔通路，并促进支架的顺行输送。
穿孔
PCI术中冠脉穿孔发生率为0.19%-1.46%，但在CTO中的发生率为4.8%。穿孔与住院死亡风险增加5倍相关，在某些手术中可高达10%-15%。与夹层一样，穿孔的大小和位置将决定治疗策略，包括观察监测、即刻球囊填塞和永久血管闭塞。
大血管穿孔可迅速危及生命。初期处理应包括球囊填塞穿孔、心包填塞诊疗并在必要时寻求其他PCI术者和心脏外科医生的支持（下图）。
图2冠状动脉主干穿孔的处理
对有血液流入心包的严重穿孔，立即放置覆膜支架是最有效的技术，可在维持血管通畅的同时密封穿孔。对于不太严重的穿孔，仅球囊填塞可能就足够了。标准药物洗脱支架或裸金属支架有时对不太严重的穿孔有效，由于长期血流通畅率较高，可能比覆膜支架更好。然而，在其他情况下，标准支架可能加重穿孔。如果经皮手术失败，可能需要紧急行心脏外科手术。
对于分支血管、远端血管或侧支血管穿孔也应考虑球囊填塞（图3）。此外，可以在主分支中使用覆膜支架排除侧支穿孔。出血血管可能需要同时球囊填塞顺行和逆行血供。线圈、凝血酶、脂肪或微球闭塞动脉可以作为抢救策略。与夹层一样，导丝位置的丢失会使处理复杂化。
图3远端/侧支血管穿孔管理（CT：cardiothoracic）
应做连续超声心动图以评估心包积血和心包填塞状况。可使用经静脉或冠脉的超声心动图评估持续性心包腔出血状况。即使在没有活动性出血的情况下，超声心动图还可鉴别出可能导致血流动力学损害的心肌血肿。有心脏手术史的心包填塞患者管理有些困难，因为心包液可能是包裹性的难以排出，但仍会引起心脏血液动力学障碍。当冠脉上的所有装置被移除后，应考虑肝素抗凝的完全或部分逆转。一些医生建议使用25-50mg鱼精蛋白来平衡出血和急性血管闭塞风险。
无复流
尽管心外膜血管宽敞又通畅，PCI后仍会出现慢血流或无复流。这种现象可能是由内皮功能障碍、微血管堵塞或小动脉痉挛引起的，常见于ST段抬高型心梗患者。必须排除可能引起无复流的其他原因，包括夹层、空气栓塞、痉挛、假性病变形成、壁内血肿和血栓形成。推荐使用各类药物治疗，腺苷、硝普钠、尼卡地平和维拉帕米是最常用的药物，但这些药物的有效性尚未经过测试。
图4血液无回流的管理
预期外的血液动力学紊乱
PCI期间血流动力学紊乱的原因多种多样。下面的流程图提供了考虑猝发低血压的各种潜在病因。
图5预期外血流动力学紊乱的管理
由于可能合并其他并发症，需要团队协作以解决潜在的血流动力学损伤、给予药物治疗或复苏及植入和管理血流动力学支持设备。对于持续性心源性休克，可以考虑主动脉内球囊泵、穿刺器、TandemHeart或ECMO，并根据患者的需要选择合适的设备。
文献索引：
DollJA,HiraRS,KearneyKE,etal.ManagementofPercutaneousCoronaryInterventionComplications.CircCardiovascInterv.;13:e.
