颈动脉顽固时时见于颈动脉狭隘原形上的血栓造成或粥样斑块进取性增厚以致管腔顽固、突发血管夹层病变、斑块或栓子零落栓塞而至，也许炎性血管病变陆续进取而成，因其病因和病发功夫的缓急景况不同，而又分为急性颈动脉顽固与慢性颈动脉顽固。慢性颈动脉顽固与同侧的缺血性脑卒中产生危急直接关联：在抗凝和抗血小板医治的病症性颈动脉顽固患者中，每年中风总的产生危急几率为5%-7%，而且顽固颈动脉同侧大脑半球每年产生中风危急几率为2%-6%；于是，筛选适合的手术机会、妥当的干涉举措医治慢性颈动脉顽固病变，对消沉因颈动脉顽固以致的脑卒中变乱有侧重大的意义。本文旨在对慢性颈动脉顽固的医治方法举行探究，为临床标准化调理颈动脉顽固供应根据。
一、颈动脉顽固天然再通的关联研讨及出处剖析
颈动脉顽固患者中存在顽固颈内动脉天然再通的局势，不过顽固颈内动脉再通率极低，每每浮如今颈动脉顽固后的6小时至2周内。再通的功夫取决于病变的出处及性质，在急性颈动脉顽固的患者中天然再通率较高，但Predrag等曾报导1例64岁的末年男性的右边颈内动脉顽固病变，顽固段于2年后天然再通。颈动脉顽固再通的机制或许与如下几点出处关联：（1）不平静性颈动脉粥样斑块分解溶栓后顽固段再通；（2）急性的斑块内出血以致斑块地方地位片刻顽固，*府域性肿胀消退后，顽固部位造成狭隘后再通；（3）并无齐全顽固景况造成，存在线性残剩血管腔，平凡成像本领难以显示；（4）颈动脉顽固由于颈动脉夹层以致，不过夹层天然再通的产生率在57%-68%；血管痉挛缓和、顽固性血栓消融、优异的侧支血供、滋润血管均能够以致夹层再通；（5）抗凝抗栓药物的影响等。
二、慢性颈动脉顽固医治近况
暂时，关于颈动脉顽固筛选何种的医治方法，重要根据患者有无病症、病症严峻程度、术前影象学搜检等举行归纳评价后筛选适合的医治方法。
（一）急性颈动脉顽固的医治
急性颈动脉顽固是以致急性缺血性脑卒中的重大出处之一，占急性缺血性脑卒中患者的6%-15%；其临床体现变异性大，这与对侧脑血流轮回、血崎岖力学关联的脑血管反响以及顽固的性质特色显然关联。针对急性缺血性脑卒中患者的病症，应在急性功夫窗内筛选适合办法对急性颈动脉顽固举行干涉医治，但是急性颈动脉顽固而至的脑卒中预后功用较差，时时伴随显然的神经系统功用毛病。暂时重要的急性颈动脉顽固干涉举措为紧要静脉溶栓、动脉溶栓、参与医治，部份手术危急低、脑缺血病症显然但坏死程度不重的患者可行旁路手术医治。
（二）慢性颈动脉顽固的医治
慢性颈动脉顽固多由颈动脉粥样斑块进取性增厚以致，病程较长达1个月以上；脑部血流侧支轮回多有代偿，于是患者多无显然脑部缺血病症，本相上43.5%的患者从未有过临床上显然的神经系统病症，高出50%的患者在6个月内没有任何病症。动脉粥样强硬斑块在颈动脉顽固而至的缺血性脑卒中大致占15%-25%。慢性颈动脉顽固的整体的年中风危急率为5%-7%，同侧的年中风危急率为2%-6%，在正电子发射筹划机断层显像(positronemissiontomography，PET)扫描颈动脉顽固的脑缺氧患者中，产生中风危急能够高达28.2%，故灵验小心颈动脉顽固造成的医治办法、高效检出颈动脉顽固的办法和合适的颈动脉顽固后的干涉举措尤其重大。暂时重要的筛查办法为超声多普勒搜检，筛选高频超声与低频超声相聚集的方法比简单低频超声能更灵验地搜检出颈动脉顽固景况。颈动脉CT血管造影、核磁共振血管造影及数字减影血管造影也是诊断颈动脉顽固的重大办法，个中欺诈高分辩率磁共振成像对颈动脉做管壁成像搜检更易明了病变性质，进而对引导临床手术机会、筛选适合医治办法有重大意义。
关于慢性颈动脉顽固的患者，灵验的小心中风等不良变乱的产生是医治的重要目标。初期针对慢性颈动脉顽固患者实验举行天真颅外段颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA)医治，不能处理远端颅内段流出道的题目，于是手术胜利率不高，且围手术期危急率极高。于是基于往常的凭证，慢性颈动脉顽固的病变遍及以为筛选药物医治，不过药物医治的颈动脉顽固患者，每年患侧中风再发率为6%-20%。咱们以为关于无病症的颈动脉顽固患者首选药物医治，而关于经药物医治后仍出缺血病症也许病症无显然改良、或存在高中风危急要素，可筛选非原位的颅外-颅内动脉旁路也许颈动脉原位复通的医治方法，重修颅内血流。多项研讨提醒颅表里旁路重修血流的旁路手术的收益有限，并没有更进一步的消沉中风产生危急，比拟于药物医治的效力而言并不存在上风。而跟着腔内本领的老练与腔内医治器材的进取，对慢性颈动脉顽固患者举行腔内医治并非不行能。已有多项研讨声明腔内参与医治慢性颈动脉顽固是平安可行的，患者能够从医治中获益，不过腔内或杂交的医治方法仍然存在严峻危及患者性命的并发症危急，同时腔内医治颈动脉顽固难度大、职掌艰巨，关于职掌大夫的请求极高，于是筛选腔内或杂交的医治方法复通顽固颈动脉时，应筛选丰饶阅历的医生，并严刻把握手术指征，进而消沉围手术期危急，让患者获益。缺少阅历的职掌或许以致严峻恶果例如出血、假性动脉瘤、颈动静脉瘘造成。
三、慢性颈动脉顽固外科医治的进取与改良
（一）既往CEA医治颈动脉顽固的关联阅历
初期对慢性颈动脉顽固患者举行CEA医治干涉，旨在减小颈内动脉残端栓塞危急和剥脱颈外动脉肇端部斑块改良颈动脉顽固患者脑部血崎岖力学阻滞。关于颈总动脉顽固病变，CEA与健侧颈外动脉-患侧颈内动脉旁路移植术为主的医治方法，过程手术剥离动脉顽固部份或旁路改革血流走行通路，能够改良血崎岖力学损伤的景况，小心颅内栓塞和颅内缺血变乱的产生。
初期CEA或旁路术的医治研讨发觉：颈动脉血管顽固部位高产生于颈动脉分叉至颈内动脉肇端段，一组47例的小模范研讨发觉颈动脉顽固患者行CEA，总再通率为68%，且手术再通率与颈动脉顽固的陆续功夫显然关联，顽固功夫≤7天的再通率为%，而顽固1个月的再通率惟独50%。慢性顽固患者的顽固功夫时时较长，于是慢性颈动脉顽固复通的比例并不高。本中央年7月至年4月期间收治例颈动脉狭隘患者，对个中28例有病症的颈内动脉齐全顽固患者行CEA加取拴术医治，其手术胜利率为92.8%，随访颈动脉顽固患者术后总的再通率为78.5%，有6例患者再发顽固。于是关于病症性颈动脉顽固患者，意见初期行手术医治，可筛选颈动脉内膜剥脱联结取栓的医治办法，而无病症患者可药物医治，门诊随访。
（二）慢性颈动脉顽固的颅内-颅外旁路手术血运重修
颈内动脉旁路手术医治的开展为改良颈动脉顽固患者的脑血崎岖力学阻滞景况供应了新的思绪。颞浅支-大脑中动脉皮质支切合术最夙起于年，由Yasargil和Donaghy首先履行。随后，各研讨机构开端谋求旁路血管是否改良颈动脉顽固患者脑血崎岖力学阻滞及改良患者预后景况。颈动脉顽固手术研讨是美国国度神经功用阻滞和中风中央、华盛顿大学医学院及爱荷华大学联结布局的一个多中央随机化单盲临床比较医治实验。研讨发觉近期病症性粥样强硬斑块性的颈动脉顽固患者经旁路手术聚集药物医治与天真药物医治比拟，2年内的缺血性脑卒中产生危急并没有显然的不同；在该实验中，颅表里旁路确实改良了患者脑部的血流氧供应，部份缓和血崎岖力学损伤，但是随后2年内小心中风产生的总效力无显然上风，两组差别不显然的出处或许是天真药物医治小心中风再发较好（22.7%），同时，颅内颅外旁路手术的围手术期中风率略高（15%）。于是，比拟较于其余医治方法，旁路手术并不能比天真药物医治供应更为显然的医治上风，且旁路手术的职掌损伤较大，反而伸长了患者术后复原功夫，补充围手术期的并发症危急。
（三）颈动脉顽固行腔内医治或杂交医治的关联阅历
由于天真CEA只可剥除颅外段顽固病变，且无奈处理颅内段颈动脉顽固病变，以致颈内动脉长段顽固病变的手术胜利率低、疗效欠安，而旁路手术效力不显然的景况下，腔内支架成形医治或颈动脉内膜剥脱聚集腔内医治的办法复通顽固颈动脉的医治方法有着极大的上风。多个血管中央对颈动脉顽固患者腔内医治的可行性开展了谋求：运用近端栓塞守护装配医治慢性颈动脉顽固患者，术后片刻性脑缺血的病症齐全消散，无新产生的神经系统功用缺失，血崎岖力改良，在血崎岖力学损伤和不耐受的颈动脉顽固患者中，近端栓塞守护装配下的参与医治能够取代抗血小板医治，即便在疾病的慢性阶段如故可行。本中央在年开端过程腔内参与本领复通顽固的颈内动脉，取患了中意的疗效。文件报导病症性颈动脉顽固患者筛选腔内微创医治齐全可行，胜利率可达73%；疗效优于颈动脉内膜剥脱术和颅内路外血管旁路术。
（四）慢性颈动脉顽固血运复通的影响要素及医治机会
颈动脉顽固后颅内低贯注引起卒中的危险要素包罗岁数、性别、高血压、高血脂、抽烟史、斑块状况及斑块负荷地域的巨细等要素，这些要素在疾病蜕变及不良变乱产生的进程中，起到不行漠视的影响。于是，关于慢性顽固患者熟稔手术重修颅内血流前，应对患者存在的关联危险要素举行评价。
关于颈动脉夹层而以致的颈动脉顽固，暂时意见先举行抗栓医治，至于筛选抗凝医治仍旧双抗医治，并无明了凭证解释孰优孰劣。过程抗栓医治2-3个月后复查，大都顽固颈动脉可复通，如复查为无病症性顽固，持续药物医治，而在无病症颈动脉顽固患者中，其预后景况并不明了，于是需求随访察看。关于颈动脉夹层以致的病症性颈动脉顽固，医治法则和颈动脉粥样强硬性顽固一致。
意见的手术适应证为：（1）浮现进取性或再发的神经系统功用毛病；（2）既往存在缺血性卒中或暂时神经系统功用平静但过程影象搜检办法如CT贯注成像或PET等功用性影象搜检显示存在脑缺血、低贯注等，可筛选腔内微创医治。
慢性长段颈动脉顽固是否复通，取决于如下几个方面，个中，浮现神经系统变乱的病程、顽固残端状况（钝性或突变狭隘）、经同侧或对侧贯注的远端颈动脉代偿及远端颈动脉侧支代偿程度（近交通支或眼支与蝶鞍区前或蝶鞍区）关于手术胜利与否有着显然的影响。顽固功夫越短、突变狭隘、侧支代偿的地位越低、顽固越短，则越轻易开明。
四、认知功用受损是慢性颈动脉顽固是否选用手术医治的一个重大影响要素
慢性颈动脉顽固患者脑部长久存在血崎岖力学阻滞的关联景况，患者的认知功用会遭到响应侵害。病症性颈动脉顽固伴随脑部缺氧地域补充的患者，药物医治和血运重修复通明，能改良患者的认知功用状况，颈动脉顽固血流复通明颅内血流较平常程度损伤越小，术后认知功用改良越好。
脑血流削弱以致认知功用下落，于是在逆转脑血流景况下能够提高认知功用；不过关于脑血流削弱以致颅内布局牢固部位损伤产生后，这类认知功用的下落是不行逆转的。脑血崎岖力学损伤与认知功用消沉亲昵关联，过程脑血崎岖力学的影象学质料能够对患者的认知功用举行决断，系统的认知功用评分也能为展望脑血崎岖力学变动景况供应根据，于是系统的脑部功用及血崎岖力学评价对慢性颈动脉顽固的医治方法的筛选有侧重大的引导影响。
六、小结
急性颈动脉顽固的医治目标在于改良脑部急性缺血的病症，复原血供；而慢性颈动脉顽固患者的医治目标重要在于消沉中风的产生危急及改良认知功用。近几年，跟着腔内参与工具的进取及响应本领的前进老练，越来越多的术者开端实验对慢性颈动脉顽固患者举行腔内参与医治；但其职掌难度大，术中并发症危急高，且术后长久的中风产生率的改良景况尚有待更多的大范围多中央临床研讨去考证。由于颈动脉顽固的血管腔内参与职掌敌手术大夫的请求较高，于是，在医治慢性颈动脉顽固时，必定要筛选确实的适应证、公道的医治计划、细密的术中职掌、详细的围手术期办理，进而消沉手术危急，改良颈动脉顽固患者的颅内血流，使更多患者获益。
中华血管外科杂志年5月第2卷第2期
做家：赵志青魏小龙陈*（第二病院血管外科）
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