北京中科白癜风“平安医院” http://m.39.net/baidianfeng/a_6010268.html颅内动脉粥样硬化是缺血性卒中常见病因,支架植入是其治疗方法之一,围手术期亚急性支架内血栓形成的发生率约4.07%,但反复亚急性支架内血栓形成罕见。现介绍一例反复亚急性支架内血栓的患者的症状及诊疗方案。
患者情况介绍
患者基本信息:
男性,49岁,12d前突发右侧肢体无力,右上肢无法高举过头,不能持物,右下肢行走拖曳,无头痛、言语障碍、肢体麻木等症状。外院头颅CT提示多发性脑梗死,给予双联抗血小板治疗后,症状改善不明显。3年前发现高血压,规律服用降压药物,血压控制可;个人史、婚育史、家族史无特殊。
入院检查:
体温36.2℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压/87mmHg。右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,右上肢肌力近端3级,远端1级,右下肢肌力4级,右上肢肌张力增高,右侧Hoffmann征阳性,余查体未见明显异常,NIHSS评分5分。血尿便常规、凝血功能、生化指标、易栓症筛查、心电图、心脏彩超、经颅多普勒(TCD)发泡试验均未见明显异常。
入院诊断:
急性脑梗死(左侧颈内动脉系统);高血压3级(极高危);磁共振弥散成像(DWI)提示左侧侧脑室旁斑片状混杂信号病灶;磁共振血管造影(MRA)、高分辨率磁共振血管壁成像(HR-MRI)、数字减影血管造影(DSA)提示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄,狭窄率约80%,且狭窄部位不规则(图1A~D)。
治疗方案:
给予双联抗血小板、控制血压、血脂治疗1周,于病程第19天拟在全身麻醉、全身肝素化下行左侧大脑中动脉M1段狭窄球囊扩张及支架成形术。术前常规肌注鲁米钠注射液,入手术室时患者精神紧张,后缓解。术后左侧大脑中动脉血流为mTICI3级,残余狭窄率约30%(图1E),术后即刻头颅CT未见出血,右上肢肌力近端4级、远端3级,下肢4级。继续给予患者常规双联抗血小板治疗,术后第2天血栓弹力图提示花生四烯酸(AA)抑制率16%,ADP抑制率26.3%,提示存在血小板高反应性。
基因检测:
CYP2C19*1/*2杂合突变型提示氯吡格雷中代谢。
方案调整:
将氯吡格雷更换为西洛他唑mg,2次/日。
预后:
术后第4天,患者用力大便后右侧肢体无力加重,右上肢肌力近端减为2级,远端减为2级,右下肢减为2级,约半小时后缓解,40min后再次加重。急查头颅CT未见出血,DWI病灶变化不明显,病情加重后约5h进行动脉溶栓,前向血流再次恢复至mTICI3级(图2)。术后即刻上肢肌力恢复至近端4级、远端3级,下肢4级,增加阿司匹林用量为mg,持续静脉泵入替罗非班0.35mg/h共24h。停替罗非班4h时患者突然大汗后病情再次加重,右上肢肌力近端又减为2级,远端减为1级,右下肢减为2级。再次急查头颅CT未见出血,DWI病灶变化不明显,MRA示左侧大脑中动脉再次闭塞(图3A~C)。评估患者缺血和出血风险后,继续给予阿司匹林mg/d,西洛他唑mg2次/日,将替罗非班调整为0.35mg/h持续泵入72h,并加用磺达甘葵钠2.5mg/d,皮下注射,抗凝治疗1周,普罗布考0.5g2次/日,辅以氟哌噻吨美利曲辛抗焦虑治疗,血压控制在约/90mmHg。次日患者右上肢近端肌力3级,远端肌力2级,下肢肌力4级。之后病情稳定,溶栓后第3天TCD监测左侧大脑中动脉远端流速增快,第8天查头颅MRA示左侧大脑中动脉再通(图3D~F)。
最终诊断:
亚急性颅内动脉支架内血栓形成溶栓后第10天患者出院,出院时右上肢肌张力较高,右上肢肌力3级,右下肢肌力4级,NIHSS评分3分。继续给予阿司匹林mg/d,西洛他唑mg2次/日,利伐沙班2.5mg2次/日,阿托伐他汀20mg/d,普罗布考0.5mg2次/日,及抗焦虑治疗。出院后随访5个月病情未再加重。
病例总结
综上所述,该案例提示围手术期管理中,不但要