讲者：胡兴国
单位：医院麻醉科
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重分娩期并发症。其发生率虽然不高，然而一旦发生，病死率极高。因此，掌握羊水栓塞的急救是麻醉医生必备的基本功。今日，为大家分享一例羊水栓塞合并心脏骤停患者的救治经验，希望能对大家有所帮助。
病史摘要
患者，女性，30岁，孕39+5周，待产入院，除有乙肝病史外，患者否认既往其他系统病史。查体：血压/70mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃，体重60kg，身高cm。心肺腹四肢检查无明显异常。专科检查：宫高43cm，腹围cm，胎心次/分，头先露，已入盆。骨盆示无头盆不称。宫颈评分4分，头盆评分7分。
辅助检查
B超：宫内妊娠，单活胎（头位），胎盘功能2~3级，可能是前置胎盘。磁共振：未见明显前置胎盘和胎盘植入。心电图示：窦性心动过速（心率次/分），部分导联ST段下移。血常规：红细胞计数（RBC）3.51×/L，血红蛋白（Hb）93g/L，红细胞压积（HCT）30%，白细胞计数（WBC）10.5×/L，血小板计数（PLT）×/L。尿常规、凝血功能、生化检查均正常。乙肝表面抗原、乙型肝炎e抗体、核心抗原阳性。
入院诊断：
（1）G3P1宫内妊娠39+5周，左枕前胎位（LOA）单活胎先兆临产。
（2）边缘性前置胎盘。
（3）轻度贫血。
（4）携带乙肝病毒。
（5）慢性宫颈炎。
麻醉及手术过程
2:00（凌晨）患者出现规律宫缩。
9:50胎膜破裂。
11:10患者进入手术室行分娩镇痛，入室时生命体征正常。
11:15行硬膜外穿刺L3~4置管，穿刺顺利。
11:25硬膜外给予1.5%利多卡因（含肾上腺素）3ml，观察3min后无全脊麻等异常现象，接硬膜外电子镇痛泵（药物配方为1%罗哌卡因10ml+舒芬太尼50μg+生理盐水90ml，给予负荷量8ml，维持量6ml/h，量8ml/次，锁定时间15min），观察20min患者未诉不适，镇痛平面在T10以下，生命体征均在正常范围。
11:48患者在返回产房过程中诉心慌不适，产科医生立即电话呼叫上级医生抢救患者。
11:50患者返回产房，牙关紧闭，口唇青紫，神志不清，呼之不应。监护仪显示：血压85/50mmHg，心率次/分，血氧饱和度（SpO2）85%~86%。双侧瞳孔等大等圆2.0mm，对光反射存在。立即面罩吸氧（此时已在产床，产床左倾），静脉加快输液扩容（林格氏液）。静脉注射丙泊酚30mg，罗库溴铵25mg，6min后完成经口气管插管，接麻醉机辅助呼吸，SpO2上升至98%。
11:55经胎头吸引器助产分娩1活女婴，见患者羊水呈血性，阴道活动性流血，结合患者病情变化及发展经过，初步诊断为羊水栓塞，立即静脉给予地塞米松及氢化可的松。
12:10患者发生心室颤动，立即进行心肺复苏术，给予胸外心脏按压，静脉注射肾上腺素1mg。
12:11患者恢复窦性心律，静脉输注去甲肾上腺素1μg/（kg·min），维持血压。心肺复苏术成功后，行人工胎盘剥离，剥离胎盘完整，胎盘边缘无血块压迹，但患者阴道仍有活动性出血，遂立即在全麻下行子宫全切+会阴修补术，术中子宫未见破裂口。
实验室检查
动脉血气分析：吸入氧浓度（FiO2）%，pH7.09，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）40mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）%，碳酸氢盐（HCO3-）12mmol/L，剩余碱（BE）-16.9。
凝血：凝血酶原时间（PT）23.1s，凝血活酶时间（APTT）s，凝血酶时间（TT）s，纤维蛋白原（FIB）0.2g/L。
血液学分析：RBC2.0×/L，血红蛋白指数（HGB）61g/L，HCT19.5%，PLT82×/L，WBC38.2×/L，D-二聚体（D-Dimer）00ng/ml。
麻醉方式：静脉复合麻醉
◆意识消失：静脉输注丙泊酚、静脉注射咪达唑仑（1mg）。
◆抗伤害（镇静）：间断静脉注射舒芬太尼（共20μg）。
◆制动（肌松）：间断静脉注射维库溴铵维持肌松（共8mg）。
◆监测：超声引导下左侧桡动脉置管测定动脉压和右颈内静脉穿刺置管测定中心静脉压。
◆麻醉机呼吸机设置：潮气量ml，呼吸14次/分，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，FiO2%。
术中情况及处理
◆广泛出血：手术部分出血、动静脉穿刺处渗血、血尿。
◆血管活性药物：输注去甲肾上腺素1.0~2.0μg/（kg·min），血压维持在~/50~75mmHg，心率~bpm，SpO%~99%（FiO2%）。
◆液体治疗和输血：给予林格氏液ml，20%白蛋白20g，悬浮去白细胞红细胞8.5U，新鲜冰冻血浆0ml，冷沉淀25U。
◆其他：罂粟碱（解除肺动脉高压）、氨甲环酸（抗纤溶）、乌司他丁（抗炎症介质和器官功能保护）、头部低温（脑复苏），5%碳酸氢钠（纠正酸中毒）。
◆手术历时71min，术中失血量约ml，尿量50ml。
术后重症监护室（ICU）治疗
14:20转入ICU，接呼吸机辅助呼吸（PC-AC模式，潮气量ml，呼吸14次/分，PEEP5cmH2O，FiO%），血压/89mmHg，给予去甲肾上腺素2.0μg/（kg·min），心率次/分，呼吸14次/分，体温35.5℃，SpO%。盆腔引流管通畅，可见大量血性液体引出。
辅助检查
血常规：Hb53g/L，HCT15.9%，PLT32×/L。凝血：APTT52.0s，PT14.0s，TT23.3s，FIB1.01g/L。动脉血气（FiO%）：pH7.，PaO.3mmHg，PaCO.7mmHg，钾4.02mmol/L，离子钙0.mmol/L，HCO3-18.1mmol/L，乳酸10.3mmol/L，阴离子间隙16.1mmol/L，BE-8.76。
床旁超声显示：左肺后侧壁肺泡胸膜综合征（PLAPS）点可见B7线，右心增大，呼吸机辅助呼吸，剑突下下腔静脉宽度9mm，呼吸变异度约80%。
ICU治疗方案
◆针对脑复苏，采取维持亚低温、镇静镇痛、脱水等措施。
◆积极进行抗体休克治疗及血流动力学管理：容量管理（输血41.5U、输液、白蛋白、连续性肾脏替代治疗）、血管活性药物应用（去甲肾上腺素、特立加压素）、加强心肌收缩力（多巴酚丁胺）、乌司他丁（抗炎症介质和器官功能保护）。
◆凝血障碍处理：补充新鲜冰冻血浆（ml）、冷沉淀（56U）、血小板（2个治疗单位）、纤维蛋白原3g、氨甲环酸。
◆器官功能支持保护治疗：肺保护性通气策略、连续性肾脏替代治疗（持续72h）、质子泵抑制剂、乌司他丁等。
◆其他：（1）维持水电解质酸碱平衡和内稳态。（2）使用罂粟碱，纠正肺动脉高压。（3）应用美罗培南，预防感染。
术后第4天，患者清醒，脱离呼吸机并拔除气管导管，患者凝血功能正常，拔除硬膜外导管。术后第7天，患者从ICU转入产科病房继续治疗。
病例讨论
（1）孕产妇产时危急状态如何处理？（2）羊水栓塞的诊断依据是什么？（3）如何基于羊水栓塞的病理生理改变进行急救处理？（4）羊水栓塞患者紧急手术的麻醉处理如何实施？
具体内容请期待下篇分享，未完待续……
本期内容整理自中华医学会第27次全国麻醉年会
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
