讲者：何焕钟
单位：医院麻醉科
经颈内静脉置管是中心静脉置管中最常用的途径之一，是各种危重患者及围术期患者救治的常用技术。因颈部解剖复杂，颈内静脉邻近颈总动脉，进行颈内静脉置管，操作的难度大且有较多并发症发生，是临床上亟待解决的难题。今日，为大家分享两例颈内静脉置管并发严重低血压的病例，希望能对大家有所帮助。
病例1
男，70岁，因“右上肺占位”，拟全麻下行右上肺叶切除术，术前ASAⅡ级。否认“冠心病及糖尿病”等重大疾病史。12:50患者进入手术室，建立外周静脉通路后，行右侧颈内静脉置管，5min内患者出现恶心呕吐、烦躁不安、大汗淋漓、小便失禁等症状。监护仪显示患者心率45次/分、血压60/40mmHg，血氧饱和度（SpO2）最低为81%。听诊双肺呼吸音对称、心律齐、心前区无杂音。给予高流量面罩吸氧，加快输液，静脉注射阿托品0.5mg，监护仪显示患者心率次/分，血压70/35mmHg，经多次应用苯肾上腺素，血压无明显回升，考虑可能存在过敏反应，分次推注肾上腺素（总量g）后回升，并以肾上腺素0.05~0.10g/（kg·min）、去甲肾上腺素0.01~0.05g/（kg·min）微泵注射维持血压。30min后，更换普通深静脉导管，患者血压逐渐稳定，逐步撤除升压药物，观察患者血流动力学稳定（3h）后返回病房。3天后在全麻下顺利进行右上肺叶切除手术，一周后痊愈出院。
病例2
患者，男性，79岁，因“急性右侧颞顶叶急性脑梗死”入院，口齿欠清，左侧肢体瘫痪，外周静脉穿刺困难，要求深静脉穿刺置管。入院第一天，18:03右侧颞顶叶可见片状异常信号影，边界模糊，脑室、脑池无扩大、推移，中线结构居中。右侧颞顶叶急性脑梗死，脑白质内散在脱髓鞘改变。入院第二天，14:35颅颈段CTA示：右颈内动脉未见显影，右侧大脑中动脉局部显示欠清，基底动脉无殊。右侧额部可见片状低密度影，两上肺可见斑片模糊影。入院第三天，14:15在超声引导下顺利置入抗感染中心静脉导管，固定颈内静脉置管时，患者出现躁动、面部出汗、呕吐等，指脉氧饱和度迅速从98%下降到90%，无创血压最低为72/45mmHg，心率最低为53次/分。14:25置入口咽通气道，正压面罩吸氧，静脉给予阿托品0.5mg，患者心率上升到次/分，心电图提示房颤心律，指脉氧饱和度85%。14:30气管插管，加速输液，经多次静脉应用苯肾上腺素和去甲肾上腺素，血压无明显回升，分两次推注肾上腺素（总量μg）后血压回升，并以去甲肾上腺素0.1~0.3g/（kg·min）微泵注射维特血压。患者呼之可睁眼，左侧肢体可自主活动。14:40急诊心脏超声示：心脏各房室内径范围正常，室壁、室隔厚度正常，静息状态下室壁收缩活动未见明显异常，左室收缩功能值正常。15:05患者转入重症监护室，泵注大剂量血管活性药物维持血压在91/58mmHg左右。17:40在重症监护室更换中心静脉导管且应用胺碘酮（mg）后，患者心律转为窦性心律，血流动力学逐步稳定，成功将房颤心律转复窦性心律，血管活性药物使用量逐步下降。次日13:21患者病情恶化，行去颅骨减压手术，术后患者意识不清。
小结
此两例患者颈内静脉置管后出现低血压的原因可能有：（1）局麻药的毒性反应。（2）患者存在心力衰竭。（3）气胸。（4）空气栓塞。（5）心血管迷走神经发射。（6）过敏性休克。据统计，浙江省颈内静脉置管并发严重低血压的类似不良事件均有报道，但自年年底，逐步规范操作与管理，减少抗感染中心静脉导管的使用后，深静脉置管相关严重低血压的病例不再有报道。医院麻醉科在临床停用抗感染中心静脉导管后，未再出现类似严重低血压并发症。
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