本期提要
极晚期支架内血栓与新生动脉粥样硬化
在前期的推送中，大连医院张波教授曾为我们带来过一例急诊植入支架后发生支架内血栓的病例，该患者急诊植入支架后分别于术后11个月、两年半、5年、6年半反复出现4次支架内血栓导致的血管闭塞，这样的情况是偶然吗？近期发表在JACC：CardiovascularIntervention上的一篇文章揭示了极晚期支架内血栓（VLST）的发生机制。
该文章指出，新生动脉粥样硬化是导致VLST的主要原因，并对新生动脉粥样硬化的发生时间、发生频率和原因做出了种种分析，接下来我们一起共同学习。
研究简介
随着技术的不断发展，OCT现已成为探究支架内血栓发生机制的最重要手段。以往PESTO注册研究发现，急性和亚急性支架内血栓患者中并无动脉粥样硬化发生，而随着时间的推移，VLST患者中新生动脉粥样硬化的发生率竟高达28%，患者表现也从无症状到急性心肌梗死程度不等。而最新的PRESTIGE研究则发现VLST患者中新生动脉粥样硬化的发生率为43%，平均发生时间为5.6年。该研究纳入名患者，是目前同类研究中最大规模的研究。此外该研究还发现，新生动脉粥样硬化在植入DES的患者中更为常见。本研究的独特发现在于支架内斑块破裂是导致VLST重要原因，并对斑块破裂和新生动脉粥样硬化之间的关系进行了分析。研究显示，新生动脉粥样硬化患者发生纤维帽破裂是导致VLST的重要原因，其发生率高达25.6%，与病理学研究一致。由支架内斑块破裂导致VLST的发生率随时间推移而增加，且与支架类型并无关系。此外，本研究还显示巨噬细胞聚集导致纤维帽变薄，斑块破裂发生率增加。既往有心梗史的患者斑块破裂发生率较无心梗史患者高，这意味着斑块易损性在支架植入后依然长期存在。同时也提示在AMI人群中，植入DES后靶血管愈合较慢，支架涂层药物导致内皮功能失调，最终导致动脉粥样硬化发生，甚至是斑块破裂。
研究方法
使用冠脉造影和OCT分析支架植入＞1年后（极晚期支架内血栓[VLST]）发生支架内血栓患者其新生动脉粥样硬化的病因。根据标准化流程收集临床数据。OCT图像在核心实验室进行分析。使用Cox回归分析新生动脉粥样硬化形成和斑块破裂相关因素的时间函数。
研究结果
本研究纳入名VLST患者，其中58名患者（58处病变）存在新生动脉粥样硬化，76名患者无新生动脉粥样硬化。这两组患者的临床基线资料相似。支架内斑块破裂是VLST患者最常见的发病机制（31%）。在发生新生动脉粥样硬化的患者中，I40名患者（69%）发生VLST的机制为支架内斑块破裂，而无新生动脉粥样硬化的患者中，支架覆盖不全（n=22[29%]）则为最常见的发病机制。分析OCT图像发现，斑块破裂处巨噬细胞聚集更为常见(50.2%vs.22.2%;p0.)，无斑块破裂处钙化病变则更为常见(17.2%vs.4%;p0.)。植入药物洗脱支架与新生动脉粥样硬化形成相关(p=0.02)，PCI前存在既往心肌梗死史则为新生动脉粥样硬化患者发生斑块破裂的危险因素(p=0.)。无论发生新生动脉粥样硬化与否，患者的血栓组成无显著差异。
多变量Cox风险回归分析显示与新生动脉粥样硬化形成相关的共变量的森林图
多变量COX风险回归分析显示与新生动脉粥样硬化患者发生斑块破裂相关共变量的森林图
讨论
本研究主要有以下发现：
1)名患者中，58（43.3%）名VLST患者发生新生动脉粥样硬化。
2)支架内斑块破裂是主要的发病机制，本研究中40名（30%）VLST患者在支架植入平均5.95年后发生支架内斑块破裂。
3)支架内斑块破裂处巨噬细胞聚集更为常见，而无斑块破裂的病变处钙化则更为常见
4)DES与新生动脉粥样硬化形成相关，而既往心梗史则与存在新生动脉粥样硬化的患者发生斑块破裂高度相关
5)无论患者发生新生动脉粥样硬化与否，血栓组成无显著差异。
VLST患者中支架内新生动脉粥样硬化较为常见。支架内斑块破裂是导致患者支架植入1年后发生VLST的主要机制，其发生率约为30%。本研究的主要目的在于分析VLST患者中新生动脉粥样硬化的发生时间和发生率，但考虑到全球范围内每年支架植入数量庞大，支架内斑块破裂30%的发生率同样值得
