本文作者为：医院，国家远程卒中中心，康海娟、吴艳、吉训明。本文已发表在《卒中大查房》年第2期。
摘要
目的缺血性卒中急性期的治疗主要有静脉溶栓治疗和血管内治疗两种方法，关于这两种治疗方法的安全性及有效性，国内外已经开展了许多临床试验对其进行观察研究，但结论不一。
方法对近期PubMed数据库中与静脉溶栓、血管内治疗及其效果比较相关的文献进行检索与回顾，总结静脉溶栓及血管内治疗的安全性、有效性，并进行比较。
最新进展最近大规模的临床随机对照研究表明，血管内治疗并不比标准静脉溶栓治疗具有更多优势，这使当下实施大规模血管内治疗面临巨大挑战。头颅磁共振成像证实存在缺血半暗带与临床预后较好具有相关性，后续研究应进一步评估缺血半暗带对于卒中急诊治疗方案选择的价值。
总结关于这两种方法治疗急性缺血性卒中的安全性及有效性，国内外众多研究均有报告，但目前尚无定论，仍需要大规模的临床随机对照研究来验证新型血管内治疗技术的安全性及有效性。
引言
全世界范围内，急性缺血性卒中是导致死亡的第3位原因，每年约有万人死于脑梗死[1]，并且脑梗死是致残的首要原因[2]。脑梗死较高的死亡率及致残率，给社会生产生活带来了沉重的压力，给家庭带来了极大的负担，因此积极治疗对于降低患者死亡率，使之重新回归社会具有重要意义。从病理生理学角度，脑梗死（即缺血性卒中）急性期的治疗在整个治疗过程中发挥了中流砥柱的作用。众所周知，急性脑梗死是血管由于某种原因所致急性闭塞引起的局部脑组织急性缺血。闭塞血管的即刻开通，恢复缺血脑组织的血流，可有效逆转脑组织坏死，从而遏制神经功能缺损的发生[2,3]。Rha等[4]发现，早期血管再通可以有效降低死亡率及改善远期临床转归。目前，脑梗死急性期的治疗主要有静脉溶栓治疗和血管内再通治疗两种方法。常用的药物是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。对于两种治疗方法的安全性及有效性，国内外已经开展了许多临床试验进行观察研究，但结论不一。最新的研究显示，血管内再通治疗方案并未显示出更独特的有效性。本文对静脉溶栓与血管内再通治疗的疗效比较相关的临床研究进展进行综述。
静脉溶栓治疗
静脉输注rt-PA（阿替普酶，0.9mg/kg，最大剂量90mg）是目前进行超急性期或急性期治疗的一线方案[5]。自从年美国食品和药物管理局推荐将在发病3h内应用rt-PA作为急性期标准治疗后[5,6]，有关静脉溶栓治疗的许多临床研究便得到了积极展开，溶栓时间窗也在不断扩大。年9月，ECASS3研究及国际卒中安全溶栓登记处（SITS-ISTR）将静脉溶栓时间窗扩大至4.5h，并证实了该方案的有效性[6]。年，IST-3研究又试图将静脉溶栓治疗时间窗扩大至6h，但是扩大时间窗的效果并未得到广泛认可[7]。
静脉溶栓的总体有效率及安全性
静脉输注rt-PA总体上安全、有效[8]。对于符合溶栓适应证的患者，与动脉介入再通治疗相比，静脉溶栓是无创的，该方案本身就使得并发症发生率降低。Jivan等[9]叙述了在年开展的ECASS3研究，该研究表明，与安慰剂组相比，应用rt-PA组有更大远期临床获益，但症状性颅内出血发生率较高（2.4%对0.2%，P=0.），而死亡率在两组之间并无差异。Padma等[10]的临床研究显示，在有适应证的人群中应用静脉溶栓是安全、有效的。总体而言，静脉溶栓可以改善临床预后，虽有无症状或有症状颅内出血的发生，但出血的发生并不会增加总体死亡率[11]。但也有临床研究显示，对于年龄大于80岁的患者，死亡率增加与溶栓后颅内出血的发生具有相关性[12]。需要指出的是，大部分国家和地区通常将年龄80岁作为溶栓的禁忌证之一，不能因年龄偏大患者接受静脉溶栓的安全性差，而全面否定静脉溶栓的总体获益。总之，静脉溶栓可以作为缺血性卒中急性期的一线治疗方案。许多国家及地区（包括发展中国家）都积极开展了静脉溶栓治疗，并且实施过程逐渐成熟。
静脉溶栓治疗的优点
不言而喻，静脉溶栓治疗的优点包括无创、操作相对简单方便，易于为患者本人及其家属所接受。随着静脉溶栓过程的不断发展和完善，许多国家和地区都可以在短时间内进行评估及头颅计算机体层摄影（CT）扫描，并完善必要的抽血检查。关于静脉溶栓实施的细节及具体时间分配，每个研究所的报告不完全一致，与当地医疗资源水平、医务人员的熟练程度等有关。
静脉溶栓治疗的缺点
如许多研究所述，静脉溶栓面临的最大限制就是治疗时间窗狭窄[13]。尽管ECASS3等大型临床随机对照研究将时间窗扩大至4.5h，IST-6研究甚至试图将时间窗扩大至6h，但仍然仅有约2%的卒中患者可以接受静脉溶栓治疗[14]。因此，即使该治疗获益再大，总体人群的获益还是较为有限。此外，对于颅内大血管闭塞，静脉溶栓的治疗效果一般。Saqqur等[15]的报告指出，在接受静脉溶栓的患者中，与大脑中动脉远端闭塞的患者相比，大脑中动脉近端闭塞患者的90d残疾率是其2倍[比值比（OR）2.1，95%可信区间（CI）1.1~4，P=0.]。Saarinen等[16]报告，颈内动脉完全闭塞或大脑中动脉M1段闭塞的患者，即使接受静脉溶栓治疗，其最终临床转归仍然不理想。静脉溶栓本身具有难以攻克的缺点，因此促使了血管内治疗的发展。
血管内介入治疗
目前血管内治疗在各个国家和地区已如火如荼的开展。对于脑梗死症状较重、估计发病原因为大血管闭塞或者经影像学检查已证实为大血管闭塞的患者，采用血管内治疗具有优势。目前血管内治疗的方法很多，包括单纯动脉溶栓治疗（主要为应用rt-PA）、机械碎栓及吸栓、支架取栓术等。血管内治疗可以达到比静脉溶栓治疗更高的再通率[17]。
血管内治疗的总体有效率及安全性
Mokin等[18]在总结了许多临床研究后发现，在由急性颈内动脉闭塞导致卒中的患者中，与应用静脉溶栓相比，采用血管内治疗方案后的临床改善情况更为显著（有效率：33.6%对26.9%，P=0.）。与静脉溶栓相比，尽管血管内治疗所致症状性颅内出血的发生率较高，但是并不会最终导致死亡率增加[19]。因此，对于由急性颈动脉闭塞导致卒中的患者，血管内治疗是可取的方案，或者可作为优先选择的方案。此外，血管内治疗的时间窗相对较宽泛（一般为6~8h），可以对更多的急性卒中患者实施治疗。总体而言，血管内治疗是有效的，可作为缺血性卒中急性期的治疗方案之一。
血管内治疗的优点
血管内治疗最大的优点为血管再通率较高[20]。血管再通是确保缺血组织获得再灌注的前提条件之一。因此，临床治疗的目的就是在力所能及的最短时间内，获得血管再通。使早期闭塞的血管再通，可以明显降低死亡率，并改善临床症状[21]。众所周知，对于大血管闭塞的患者，静脉溶栓治疗的效果较差。与静脉溶栓治疗相比，血管内治疗可使再通率明显升高（46%对80%）[22]。Mazighi等[23]发现，血管再通是临床预后良好的一个重要因素。本身无血管闭塞或血管闭塞后获得再通患者，临床转归良好的比例较高（分别为36.5%、35.3%），而未再通患者的非残疾率则明显下降（11.1%）。该研究还证实了理想临床转归与血管再通程度及再通时间具有相关性。卒中介入治疗Ⅲ期研究（IMSⅢ）显示，有大血管闭塞的中青年卒中患者接受动脉治疗，可有显著获益[24]。该研究表明在有明确适应证的患者中实施血管内再通治疗是最佳选择，充分体现了血管内治疗的独特优点。
血管内治疗的缺点
首先，血管内治疗本身属有创治疗，即使介入医师的技术相当娴熟，也难以避免侵入性操作本身造成的损害，如血管壁受损、小栓子脱落导致的远端栓塞、全身麻醉导致的各种不良反应等。其次，动脉介入治疗的出血率高。Mokin等[18]在一篇系统综述中指出，血管内治疗所致症状性颅内出血的发生率高于静脉溶栓治疗（11.1%对4.9%，P=0.）。再次，介入治疗的费用较高。动脉鞘、微导丝导管、保护伞及各种支架装置都是高耗材器械，这会使住院费用大幅度上升。患者及其家属对高新技术常抱有更大期望，故此种方法无形中就使住院治疗的“性价比”大幅度下降[25]。对于血管再通与临床远期预后是否呈正相关，尚有待临床研究加以证实。目前各临床研究的结果不尽相同。有研究显示，即使早期接受血管内治疗的患者可以获得理想的血管再通，但与未接受血管内治疗者相比，远期临床预后无明显差异。Sallustio等[26]研究了前循环大血管闭塞的97例急性脑梗死患者，发现动脉血栓切除术较标准静脉溶栓能获得更高的再通率（93.5%对45%，P0.），并且早期症状改善更显著（26%对10%，P=0.03），二者的颅内出血发生率（11%对6%）和远期临床转归（40%对35%）无统计学差异。这表明再通率高并不代表远期恢复效果就理想，部分临床研究中的再通率与最终临床转归的关系见图1。先前有报告指出血管内治疗的效果与实施血管内介入治疗的速度、梗死严重程度相关[27,28]。对于上述血管内治疗的不足，临床医师需要不断提高临床技术，尽可能缩短治疗时间。
静脉溶栓与血管内介入治疗的比较
静脉溶栓与单纯血管内介入治疗的有效性及安全性比较
影像学证实存在缺血半暗带患者的常规治疗与动脉介入治疗比较
（此处内容略、详见全文）
总结
综上所述，即使血管内治疗的各种方法（如单纯药物溶栓、机械碎栓与吸栓、支架取栓等）在不断的更新与发展，但是发表在《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）上的3项大规模临床随机对照研究均未证实，与传统静脉溶栓治疗相比，血管内治疗能更明显的改善患者远期转归。这些研究结果对临床实践中实施血管内再通介入治疗带来了巨大挑战。如何改进血管内治疗的具体治疗过程是所有神经科及介入科医师必须共同努力解决的问题。
针对目前报告的治疗现状，血管内介入治疗的实施还有许多可改进的方面。例如：进行血管内介入治疗的知识普及，尽快缩短患者及家属在治疗前签字时因犹豫不决而耗费的时间，改善患者及其家属对溶栓出血风险的片面认识等[35-37]。由于动脉介入的时间窗较长，无形中可能会减弱介入医师的时间意识，可通过培训加强该意识。尽管大规模的临床研究比较了总体血管内介入治疗与静脉溶栓治疗的效果，但是没有单独比较技术成熟、并发症少、效果好的支架取栓术（Solitare或Trevo）与静脉溶栓的疗效差异[38,39]。此外，最新的几项随机对照研究虽然分析了静脉溶栓与血管内介入治疗的效果及安全性，但是3项研究的样本量均较小，可能存在选择偏倚。同时，各个地区的血管内治疗方案缺乏统一的纳入标准及治疗标准，介入医师的选择偏倚难以避免。此外，各个医疗机构医师的技术娴熟度不同。上述因素可能导致各研究的可比性差，故而不可避免地降低了血管内再通治疗的价值。
目前，传统静脉溶栓的安全性及有效性已得到广泛认可，其在缺血性卒中急性期治疗中的重要地位毋庸置疑。但是，对于有静脉溶栓禁忌或超过静脉溶栓时间窗的一部分患者，血管内治疗仍为有效的治疗措施。但对此部分患者需要进行严格的筛选与评估，优化治疗程序，尽快获得血管再通。因此，今后的研究要致力于优化血管内治疗的各个环节。开发并运用新的取栓技术就是优化治疗方案之一。相信通过宣传教育力度的不断加大、患者诊治意识的不断加强、介入治疗实施过程的不断规范、介入科医师技术的不断成熟以及影像学评估技术的快速发展，介入治疗定可以显示出其独特优点，提高本身的“性价比”，从而使更多脑梗死患者受益。
（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他
