患者和医生都被不断涌现的新型血管内治疗设备所吸引，手术夹闭仍然是少数医生选择的艰苦战斗。
——摘自文章章节
研究背景
大脑中动脉（MCA）动脉瘤是颅内动脉瘤的一个独特的亚组。许多神经外科医生认为大多数MCA动脉瘤开颅路径相对容易，载瘤动脉临时阻断方便，穿支动脉影响很少，因此手术夹闭可能是最好的治疗选择之一。有一些MCA宽颈动脉瘤，通常包绕分支动脉，使血管内介入治疗比较困难。面临这样的挑战，新的血管内治疗器械不断涌现，包括新型支架、血流导向装置和囊内扰流装置（ISFD）等。更多的颅内动脉瘤患者选择介入治疗，但仍有许多MCA动脉瘤患者选择手术夹闭治疗。究竟哪种治疗方法更好，缺乏循证医学的证据。ISAT研究显示，弹簧圈栓塞治疗对于低级别小型前循环破裂动脉瘤患者有更好的预后，然而在ISAT研究中MCA动脉瘤只占14%，而且该类患者优先接受手术治疗。对于未破裂颅内动脉瘤，MCA动脉瘤夹闭术可能有更好的长期解剖学治愈率，但可靠数据不多。对于未破裂MCA动脉瘤应用新的血管内治疗装置，如血流导向装置和囊内扰流装置（如WEB），有越来越多的报道，但围手术期并发症较多，且长期血管造影随访结果也未达到理想治疗效果。患者和医生都被不断涌现的新型血管内治疗设备所吸引，手术夹闭仍然是少数医生选择的艰苦战斗。介入还是夹闭，需要更多的专家和临床试验来证实。本文将两个研究中的MCA动脉瘤单独挑选出来进行比较，希望为将来的MCA动脉瘤研究提供更好的思路。
研究方法
CURES研究和ISAT-2研究分别发表于年和年，其中MCA动脉瘤亚组数据并未发表。这两项研究都进行了随机化1：1分组，我们对MCA动脉瘤亚组数据单独抽取出来进行研究。
纳入患者：
CURES研究（年9月到年7月）和ISAT-2研究（年11月到年7月）中所有MCA动脉瘤患者。CURES研究纳入的患者是成人颅内未破裂动脉瘤，动脉瘤直径3-25mm，mRS评分3，并且预期寿命10年。ISAT-2纳入患者在近30天内有动脉瘤破裂史，但SAH5级患者被排除在外。这两个研究的数据分别来源于3个加拿大医学中心、1个美国医学中心和3个欧洲医学中心（分别是蒙特利尔、埃德蒙顿、渥太华、纽约、里尔、列日和巴塞罗那医学中心）。
治疗方法：
根据每个中心的经验，患者分别进行手术夹闭或介入治疗，使用血流导向和囊内扰流装置的患者被特殊记录下来。
观察指标：
CURES研究的主要观察指标是治疗失败，定义为1、预定的手术方式失败；2、随访期间颅内动脉再次破裂出血；3、1年后复查发现动脉瘤残余。记录出院时和一年后的临床结果（mRS评分）。ISAT-2研究的主要观察指标是1年时死亡或重残（mRS评分2分）情况。两项研究次要观察指标都是动脉瘤术后1年影像学随访，用DSA、CTA或MRA进行评估，分为：完全闭塞，瘤颈残余或动脉瘤复发。
研究结果
未破裂MCA动脉瘤
在CURES研究中，共有例未破裂MCA动脉瘤患者，占全部例的30%。两组患者及其动脉瘤特征见表1，患者治疗的流程见图1、表2和表3展示了研究的观察指标。10名患者（9例手术组、1例介入组）虽被纳入研究，但动脉瘤未被处理。90例中有5例（6%）发生治疗方式改变（均为患者做出的选择），其中3例从介入组改为手术治疗，2例从手术组改为介入治疗，1例行颅外-颅内动脉搭桥治疗。介入治疗组中采用单纯弹簧圈填塞或球囊辅助填塞44例（92%），支架辅助7例，血流导向装置1例，囊内扰流装置（ISFD）1例。手术组患者术后住院时间（平均5天）长于介入组（平均1天）。治疗过程中出现神经功能并发症的情况相似，手术组6例（14%），介入组8例（17%），包括一名患者术中死亡（表3）。本研究所观察的主要终点事件（治疗失败），手术组3例（7%）而介入组13例（27%）。所有接受治疗的90名患者出院前都进行mRS评分。80例（89%）有1年随访mRS评分。随访1年，手术组无死亡，介入组1例死亡。80例（89%）有影像学随访结果（表3）。手术组CTA随访34例（85%），介入组MRA随访26例（65%）。动脉瘤完全治愈，手术组30例（75%）；介入组14例（35%）。治疗相关并发症和随访期间的恶化，见补充资料表1。手术组动脉瘤均无需要再次治疗，而介入组有3例需要再次治疗（如图1所示为例）。表1.两项研究中患者和动脉瘤的基线资料图1.77岁女性患者，直径为18mm的未破裂右侧MCA动脉瘤，A、治疗前；B、介入治疗，动脉瘤达到完全栓塞；C、1年随访见动脉瘤复发。
破裂MCA动脉瘤
在ISAT-2研究的例患者中，有破裂MCA动脉瘤71例（38%）。患者和动脉瘤基线情况见表1，治疗流程见图1。入组后改变术式5例（7%），2例介入组患者改为手术治疗，3例手术组患者改为介入治疗。在9例（24%）手术组患者和7例（21%）介入组患者中，治疗前的颅内血肿厚度2cm。介入组中一例用支架辅助栓塞，一例用WEB治疗。在1年的主要临床结果中，手术组死亡或重残（mRS评分2）7例（18%），而介入组8例（24%）。有62例（87%）患者有一年影像学随访结果（表3）。手术组CTA随访31例（91%），介入组MRA随访13例（46%）、DSA随访12例（43%）。两组患者共有8例术后1年内死亡。手术组动脉瘤影像学治愈24例（71%），介入组15例（54%）。随访期间，手术组没有需要再次治疗的患者，而介入组需要再次治疗4例。随访期间介入组发生再出血2例，其中一例直径20mm的右侧MCA动脉瘤弹簧圈不全栓塞3月后再次出血，予再次栓塞，3月后影像学提示再次复发，最终行手术治疗；一例是直径8mm的右侧MCA动脉瘤，患者选择了血管内治疗，动脉瘤完全栓塞，SAH之后6月mRS评分为1分，但术后9月因动脉瘤再出血死亡。表2.两项研究中的主要观察终点图2.两项研究中患者的治疗和随访情况表3.经过治疗患者的临床预后和影像学随访情况
研究结论
来自两项随机对照研究的数据显示，MCA动脉瘤采用手术夹闭可能比介入治疗可获得更佳的疗效，这个结论需要在更多的随机研究中证实。
