本期浦江脑血管专栏由上海交通大医院神经外科*副主任医师为您带来：基底动脉夹层动脉瘤的影像学诊断和介入治疗，欢迎阅读、分享！
病史简介
患者信息：
患者简介：
男，57岁。
简要病史：
因“突发言语不利十八天”入院。外院MR发现“左侧额颞急性脑梗死，多发陈旧性脑梗死”；CTA发现“基底动脉瘤”。入院第一次脑血管造影未见基底动脉瘤。复查CTA检查明确诊断为“基底动脉瘤”。
入院查体：
神清，对答尚可，口齿欠清，双侧瞳孔等大等圆，对光（+），四肢遵嘱活动，肌力肌张力正常，未见病理征引出，腱反射正常。
既往史：
高血压，药物控制血压于-/90-mmHg。
术前急诊影像学检查：
外院MR：多发脑梗死，左侧额颞急性脑梗死。
外院CTA：基底动脉瘤。
入院第一次脑血管造影：未见基底动脉瘤显影，左侧大脑M2上干重度狭窄，左侧颈内动脉床突段轻度狭窄。
复查CTA检查：基底动脉瘤。
治疗经过
治疗策略：
左侧颈内动脉床突段和M2上干狭窄先通过抗血小板聚集+他汀类药物治疗随访观察。基底动脉瘤为夹层动脉瘤，采用血管内介入治疗。
治疗计划：双侧股动脉置入6F动脉短鞘。先以6F导引导管置入优势椎动脉内，造影明确动脉瘤大小，形态（如单侧椎动脉造影无法显示瘤体，则同时双侧椎动脉造影）。然后采用多支架血管成形+弹簧圈栓塞治疗夹层动脉瘤。
手术过程：
6FENVOYDA导引导管（强生公司）置入左侧椎动脉起始段（图1），造影见基底动脉瘤，但瘤体显影不清，瘤体积明显小于术前CTA影像（图2、3，视频1）。
视频1
再次将6FENVOYDA导引导管插入右侧椎动脉起始段（图4），造影见基底动脉上段夹层动脉瘤显影清晰，瘤体与术前CTA影像相符（图5、6，视频2）。
视频2
将6FENVOYDA导引导管置入右侧椎动脉V3末段（图7）。synchro14微导丝（史赛克公司）导引下将Prowlerselectplus微导管（Codman公司）置于右侧大脑后动脉，SL-10微导管（史赛克公司）置于夹层动脉瘤腔内（图8）。先通过SL-10微导管部分释放一枚TargetUltra3*8mm（史赛克公司），再通过Prowlerselectplus微导管释放Lvis3.5*15mm支架（泰尔茂公司）覆盖夹层动脉瘤及瘤体近端载瘤动脉（图9）。确认弹簧圈成篮形态良好，支架充分打开后，继续瘤体内填塞7枚弹簧圈（图10）。夹层动脉瘤填塞致密后，通过原支架导管再次释放Enterprise4.5*22、Enterprise4.5*28支架（Codman公司）覆盖瘤颈及瘤体近端载瘤动脉（图11、12）。
手术前后造影对比：
双侧椎动脉造影均显示夹层动脉瘤栓塞完全，基底动脉管腔通畅。
病例总结
患者在前循环急性脑梗死诊疗过程中发现了基底动脉夹层动脉瘤。基底动脉夹层动脉瘤一旦破裂出血或者瘤腔内血栓脱落都会危及生命，需要早期积极处理。由于患者急性脑梗死前未规律口服抗血小板聚集药物和他汀类药物；我们又在左侧颈动脉造影时，发现大脑前动脉通过软膜下动脉代偿供应左侧大脑中动脉供血区，因而左侧大脑中动脉的重度狭窄可以暂时药物治疗随访。因此，优先血管内介入治疗基底动脉夹层动脉瘤是比较合理的治疗策略。通过这个病例，我们有些体会要与大家分享：
01
如何避免漏诊基底动脉夹层动脉瘤？
该患者诊疗过程中，出现了耐人寻味的现象：二次造影结果与CTA影像不符合（第一次造影，夹层动脉瘤未见显影；第二次造影中，夹层动脉瘤显影较小。尤其是第一次造影的结果，如不重视头颅CTA非常容易漏诊。在文献报道中，此类现象多见于动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的患者。由于动脉瘤微小、血管痉挛、动脉瘤自行栓塞、夹层动脉瘤等原因，导致脑血管造影时动脉瘤显影不清。
分析两次脑血管造影，主要还是由于造影剂剂量不足以及血流动力学的影响，导致了上述结果。第一次脑血管造影时，5F造影导管仅置入锁骨下动脉造影；第二次脑血管造影时，6F导引导管仅置入椎动脉开口。这两次造影均由于造影剂量相对不足，无法完全显影动脉瘤。同时，该患者双侧椎动脉较均衡，没有明显优势侧。受右侧椎动脉血流的影响，左侧椎动脉造影时基底动脉造影剂被稀释以及层流效应，常规剂量不足以充分显影夹层动脉瘤。此类现象在前交通动脉瘤病人中也有发生，均是由于双侧血流供应的关系，所以需要引起重视。
导管选择相对优势侧椎动脉，置入较远端，相应增加造影剂剂量或注射速率能够改善动脉瘤的显影。在血管内介入治疗过程中，我们也可以采用同时双侧椎动脉插管造影以及三维旋转造影，达到清晰显影夹层动脉瘤的目的。此外，无创性的CTA通过静脉注入造影剂，亦可以克服血流动力学的影响，提高术前诊断阳性率。
02
基底动脉夹层动脉瘤如何进行血管内介入治疗？
基底动脉夹层动脉瘤首选血管内介入治疗。不同于囊性动脉瘤，治疗策略上需要更加注重基底动脉管腔的重建和瘤体近端支架的覆盖率。由于基底动脉穿支丰富，且基底动脉瘤尚未纳入血流导向装置的适应症，我们采用了多支架+弹簧圈填塞的方法。这样不仅利于瘤体内血栓化，同时也能达到闭合夹层开口、重塑动脉管腔的效果。
治疗操作时，通常会先填塞若干枚弹簧圈入夹层动脉瘤体再植入一枚金属覆盖率较高的支架对基底动脉进行腔内重建。通过后续弹簧圈填入夹层动脉瘤瘤腔内，使瘤体尽快血栓化；同时再植入支架以利重建动脉管腔。本例患者由于夹层动脉瘤为偏心性，置入第一枚支架前只填塞一枚弹簧圈就同样达到了上述效果。此外，夹层动脉瘤体近端的处理同样十分重要。我们更愿意在弹簧圈填塞临近结束时再释放1-2枚支架，增加瘤体近端支架金属覆盖率。当然，该患者如果支架都选用Lvis这类编织型支架，我们只需置入二枚支架即可。由于，本次术中只有一枚Lvis支架可使用，故后续又使用了二枚Enterprise支架，其中一枚较长的28mm支架是为了更好地覆盖近端载瘤动脉。通过这样的操作，既能防止夹层动脉瘤的出血，又能重建基底动脉减少复发率。
术者简介
*
上海交通大医院神经外科
博士，副主任医师。
从事神经外科工作20年，擅长各类出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗。参与多项国家级重大项目，发表各类论文近20篇，参编著作2本。
目前担任中国医促会神外分会青年委员、上海市医学会神经外科分会青年委员、上海医学会脑卒中专科分会缺血组委员。
本文编辑：*
主审：林东
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