图文动脉瘤腔内隔绝支架I型和II型内漏 [复制链接]

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内漏是动脉瘤囊腔与体循环之间的一种持续性动脉血流交通，是血管腔内动脉瘤修复（EVAR）的最常见并发症。内漏可出现在早期或晚期，并根据其来源分为五种类型。

在10％到45％的病例中，这种并发症可能与动脉瘤囊腔的扩张有关，特别是在具有复杂解剖结构的动脉瘤的患者中，在平均12±1.3个月的期间内有8.7%的患者需要再次进行血管腔内治疗。这里介绍了用于I型和II型内漏栓塞的方法和材料，并简要介绍了所使用的相关技术。

I型内漏

囊腔内的持续压力会增加动脉瘤破裂的风险。I型内漏由于高流量和随后更高的囊腔破裂风险而需要立即治疗。持续性Ia型内漏的治疗更具挑战性，据报道在所有EVAR手术中占2.9％至6.9％。

常规治疗包括近端封闭区球囊扩张、使用EndoAnchors(美敦力)或袖带插入。然而，这些技术也有局限性，如锚定区不足或失败。

栓塞途径和材料

有医生建议使用经动脉栓塞治疗I型内漏。液体栓塞剂（氰基丙烯酸正丁酯[NBCA]和乙烯-乙烯醇共聚物）和单独或组合使用的线圈均可被视为有效工具。有多种类型的线圈可用，它们的外形各不相同。它们或多或少是柔软的，可拆卸或不可拆卸，具有0.、0.、0.或0.英寸的不同规格；含或不含纤维;或专为神经或外周血管应用而设计。但是，最合适的线圈的选择应基于病例的流量和解剖特征。一般而言，较软的线圈是优选的，以便更好地填充移植物周围的空间。同样，可拆卸的线圈可能是优选的，以增加手术的安全性。

TIPS:I型内漏，经动脉栓塞

遵循一些医生的初步经验，已提出了多种方法，例如经动脉、经腰和经腹。有医生描述了使用NBCA经动脉或经腹方法治疗的7名患者（5种Ia型内漏，一种Ib型内漏和一种Ia/Ib型内漏），其中隔绝I型内漏的首次尝试失败。对于经动脉栓塞，通过将5-F导管置于主动脉壁（Ia型内渗漏）或髂动脉壁（Ib型内渗漏）与覆膜支架之间，对动脉瘤囊腔进行选择性导管插入。对于经动脉入路失败的病例，尝试了经皮经腹入路。作者报告的技术成功率为86％，7例病例中有6例的动脉瘤囊腔直径缩小或稳定。

TIPS:I型内漏，经皮经腹栓塞方法

在接受烟囱技术EVAR（ChEVAR）治疗的患者中，Ia型“排水沟”内漏仍然是一个具有挑战性的问题，发病率为10.7％。在这种情况下，经动脉进入“排水沟”内漏可被视为有效选择。经腰技术也是可行的，但是在某些情况下，患者的定位更具挑战性，并且可能限制动脉通路。有医生报道了一种新颖的经腔静脉技术，用于治疗一例肾旁主动脉瘤行三血管ChEVAR后的I型“排水沟”内漏。

TIPS:Ia型“排水沟”内漏，经腔静脉技术线圈栓塞。

II型内漏

II型内漏是最常见的内漏类型，发生率在10％到45％之间。它们与肠系膜下动脉、腰动脉、髂腰动脉等侧支血管引起的囊腔再灌注有关。II型内漏在大约40％至58％的病例中可被认为是良性的，因为它们与囊腔增大无关并可自发消退。然而，当II型内漏导致动脉瘤囊腔逐渐增大（即6个月内5mm）时，共识是需要进行治疗。II型内漏与囊腔破裂之间没有直接关系。有研究报告其破裂率为1％，与II型内漏导致的囊腔增长治疗相比，接受观察的组的全因或与动脉瘤相关的死亡率无差异。

TIPS:因动脉瘤囊腔扩大，肠系膜下动脉处出现II型内漏，多普勒超声可以看到典型的双向波形。

栓塞途径和材料

栓塞可以被认为是II型内漏的治疗选择，并且已经描述了经动脉、经腰、经密封（移植物周边）、经皮囊腔穿刺和经腔静脉入路。不同的栓塞剂、线圈、微线圈、胶水、液体和塞子可以单独使用或组合使用。栓塞剂的选择基于内漏的形态和所选技术。

TIPS:从支架远端锚定区经直接囊腔径路栓塞II型内漏（以下几张图）

栓塞的技术成功率很高，视技术而定，范围从84％到％。然而，三分之一的病例未能完全解决或显示囊腔直径稳定或缩小的迹象。其原因是由于II型内漏的形态。II型内漏被比作动静脉畸形，因此，流入和流出都必须中断。如果仅阻塞一个，则可以通过开放其他侧支来维持囊腔的灌注。有报道表明，在5年随访中，栓塞后的囊腔增大5mm的发生率低至44%。如果持续发生II型内漏导致栓塞失败，则应考虑腹腔镜手术或转外科手术移除支架移植物。复发性II型内漏可能与未栓塞的、血栓形成的分支或血管滋养管再通有关。

TIPS:不同形式的II型内漏与其多普勒超声波形

经动脉栓塞术是闭塞II型内漏的最常见方法之一。几篇论文报道了非常好的结果，技术成功率在65％至％之间，并发症发生率低。然而，流入和流出均被栓塞并不总是可能的。在老年患者中，穿行于若兰氏动脉弓(Riolanarcade)可能会困难或不可能。有报道介绍了对89例患者的经验，技术成功率为78％，无并发症。经动脉栓塞术的主要优点之一是，除动脉瘤囊腔外，还可以在一个疗程中栓塞多条供血动脉。

TIPS:肠系膜的侧支循环解剖

充分的肠系膜侧支循环依靠三个主要动脉参与：腹腔动脉、肠系膜上和肠系膜下动脉，分别组成4个动脉吻合弓：胰十二指肠动脉弓、若兰氏动脉弓（Riolanarcade）、蒙德氏边缘动脉弓(Drummond）、直肠动脉弓。

另一个选择是直接经皮囊腔穿刺，这具有一些优势，因为它可以完全密封囊腔，同时栓塞侧支。由于这些原因，在涉及多个流入/流出血管的更复杂的情况下，该技术显示出更高的成功率和免去再次介入。使用这种方法时，首选Onyx液体栓塞剂（Medtronic），因为它可以完全隔绝动脉瘤囊腔，从而减少囊腔再灌注的发生率。在大容量囊腔和高流量的情况下，最好将Onyx和线圈组合使用；首先使用线圈（大直径填充大部分囊腔）进行填塞，然后进行Onyx注射。该技术还减少了所需的Onyx剂量。对于复杂的形态，流体性更高的剂型（18厘司）[动力黏度单位]可以轻松进入供血血管，以实现完全密封。

多项研究报告了Onyx与其他液体栓塞剂相比的优势。但是，必须考虑一些负面因素，包括随访期间的成本和图像伪影。为了避免这些伪影，超声造影可用于栓塞后囊腔的随访评估。有医生使用不同的栓塞剂通过直接囊腔穿刺治疗了21例II型内漏。直接囊腔穿刺被认为是有效的，并发症（7.4％）主要是所选择的栓塞剂引起的。

经腔静脉法是另一种常用的密封II型内漏的方法，并已被多位作者验证，技术成功率为94.4％。当内漏主要位于动脉瘤囊腔的右侧和/或其他技术无法直接进入囊腔时，该技术更为可取。但是，有报告表明由于内漏复发，8个月后失败率达到50％。

其他方法

对于II型内漏的治疗，有专业团队首选方法是直接经皮经腰入路，并发现这是可行且安全的。此外，它可以完全封闭动脉瘤囊腔，且囊腔再灌注的发生率非常低。根据超过50例的经验，所有患者均获得技术成功，对于复发内漏，97.9％的患者无需再次干预。

TIPS:经皮经腰途径治疗II型内漏。EVAR后轴向增强CT图像显示(A)在残余主动脉瘤腔内前面、腔内移植物分支之外的造影剂（箭头）;(B)术中右侧髂内动脉造影示髂腰动脉(短箭头)充盈，有下腰动脉逆行灌注(箭头);(C)更延迟的影像显示动脉瘤囊腔内内漏病灶处(箭头所指)模糊混浊;(D)通过经皮穿刺，将导管(箭头)直接插入残余的主动脉瘤囊腔内，注射造影剂，使内漏病灶(短箭头)和其他腰动脉显影;(E)血管内线圈和液体凝血酶联合用于内漏病灶的栓塞。在最初的栓塞剂被注入的地方，可以看到内漏病灶底部的一个填充缺损(箭头);(F)经腰栓塞后的最终影像显示II型内漏消失。

另外，建议使用线圈和液体栓塞剂的组合，但不要使用胶水，因为它流动性太大且非靶向性栓塞的风险更高。优点包括由于血流量减少而更好地控制液体材料；在囊腔内形成填塞，减少手术时间；所需的栓塞剂更少。建议使用可拆卸线圈，以提高手术的安全性。此外，不必在内漏的位置进入囊腔。导管一旦进入囊腔中，便可以在血栓内轻松导航以成功栓塞。此外，也不需要对流入/流出血管的选择性栓塞。完全隔绝囊腔足以排除内漏并避免再灌注。

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R1SE周震南

《爱》

官方正式版（字幕版）

陈云飞蛤、喻成、德富、Lyu.

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