下肢动脉硬化闭塞症(arterialsclerosisocclusion,ASO)是血管外科最常见的疾病。随着老龄化的加剧，越来越多的ASO患者就诊于血管外科。临床医师对该疾病的重视程度也逐渐增加。近期，我们邀医院血管外科的李伟教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「下肢动脉硬化闭塞症」的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断、非手术治疗、外科手术及介入手术治疗，并结合临床典型病例，做一次系统的讲解。上一期文章李伟教授介绍了「下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗——血管腔内手术」（点击查看原文），本期将带来「下肢动脉硬化闭塞症的的术后康复」。
下肢动脉硬化闭塞症的影响是方方面面的，因此治疗上除了血运重建以外，术后的康复治疗也至关重要。
足部溃疡的处理溃疡的危害
严重下肢缺血常常合并足部溃疡，尤其下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病的患者，足部溃疡的处理十分棘手，不少病人因溃疡迁延、感染而饱受疼痛折磨，最后不得不接受截肢的命运。
溃疡的处理
足部溃疡的发生是多方面原因共同造成的，如神经因素、足部力学因素、手术血运重建解决了足部溃疡的血供问题，但溃疡的愈合仍需要精心的、长期的、正确的处理。
对于合并感染性脓肿或坏死组织时，手术清创感染病灶十分重要。应该在骨科医生的协助下，正确评估患者肢体功能保存的需要，确定手术清创的范围，既最大限度保留肢体功能、又有效地移除坏死组织并且消除危及肢体的感染。对于感染延至足部深层组织间隙的，应该充分切开，使所有受累的解剖间隙都能得到充分引流。
清创的目的是为了促进伤口肉芽组织增生，最后达到创面愈合。清洁的环境以及合适的适度平衡是伤口内肉芽组织形成的关键。
创面的过多渗出往往不利于肉芽生长，可以使用伤口负压引流装置保持伤口清洁、促进肉芽生长。目前常用的伤口负压引流装置通过一块海绵直接与创面接触，敷料薄膜封闭后海绵上连接负压，渗出液体将被负压吸走。当渗出明显减少、伤口变浅并被肉芽组织覆盖后，就可以撤除负压装置，改为根据创面的性质选择合适的敷料。
当肉芽基本填满伤口后，就可以考虑闭合伤口。缺损小的伤口有可能实现疤痕愈合，但多数缺损较大的伤口需要通过分层皮肤移植、整形皮瓣重塑或使用生物工程组织等方面实现皮肤伤口的愈合。
康复行走锻炼
行走功能的恢复、跛行距离的增加是下肢动脉硬化闭塞症血运重建手术成功的临床标志。
术后行走锻炼
血管腔内手术的手术创伤小，患者大多可以在术后6-24小时后即开始正常下地行走。
而开放手术根据手术创伤及麻醉方式选择的不同，下地时间可能会在1-2天以内。由于开放手术的手术切口大多位于髋关节或膝关节附近，因此伤口的疼痛以及患者对伤口并发症的恐惧，往往使得患者不愿意早期下地，应该对此给予清晰的宣教和充分的鼓励，因为开放手术术后的早期下地可以明显减少术后肺部或静脉血栓栓塞等并发症等发生机会。
长期行走锻炼
长期的行走运动锻炼也必不可少。患者应该在出院前得到合适的运动锻炼宣教，并根据自身病情制定合适的运动锻炼计划。
推荐在家庭、有经验的康复或社区医疗人员的监督下完成全疗程的运动锻炼，一般采取步行的方式，每周不少于3-4次，每次30-45分钟。每次训练时，应该根据自身情况，坚持到腿部疼痛无法忍受的程度，然后稍作休息使疼痛患者，随后重复锻炼。
抗栓药物治疗
无论是开放搭桥手术还是血管腔内治疗，术后抗栓药物治疗是保证植入物和靶血管通畅必不可少的一环。
抗血小板治疗
血小板的活化在动脉粥样硬化和动脉血栓的发生发展中具有重要作用，因此抗血小板治疗是预防和治疗动脉系统血栓的重要策略。
血栓素A2(TXA2)抑制剂——阿司匹林，和P2Y12受体拮抗剂——氯吡格雷仍然是临床上最常用的两个抗血小板药物。西洛他唑其本身及代谢产物通过抑制血小板磷酸二酯酶的活性(特别是磷酸二酯酶Ⅲ),进而抑制cAMP的降解和转化、导致血小板cAMP浓度升高,最终也可起到抑制血小板聚集的作用。
抗凝治疗
抗凝药是通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程的药物，可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病。在一部分下肢动脉硬化闭塞症患者，慢性狭窄闭塞病变会合并动脉内血栓形成，在取栓或血栓抽吸术后，可以使用一段时间的抗凝药物来预防血栓复发。
住院期间常用低分子肝素抗凝，但只能通过皮下注射给药，出院前一般需要桥接为华法林等口服抗凝药物。最近，新型口服抗凝药物如Ⅹa因子直接抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和Ⅱa直接抑制剂（如达比加群）在动脉闭塞疾病领域的使用报道也越来越多。
需要强调，由于抗栓药物均存在出血风险，因此抗栓药物的数量、剂量以及使用时间必须根据医生的医嘱执行。患者不应该自行停用或增加抗栓药物的使用。
随访
下肢动脉硬化闭塞症的随访，既包括了对于下肢病变本身的复查，如临床症状、药物的调整以及血管病变的评估；也包括全身心脑血管的评估，如动脉硬化危险因素的控制情况、监督正确的运动锻炼方式和戒烟的落实。
患者可以和血管外科专科医师、社区全科医师保持定期的联系，可以利用手机APP、
