热点文章戚晓昆加强脑静脉血栓的诊断与 [复制链接]

作者：戚晓昆（医院）

大脑静脉血栓(cerebralvenousthrombosis,CVT)属于卒中的一个相对少见的特殊类型，大约占卒中的0.5％~1％。女性较男性显著高发，可占3/5~3/4。尽管CVT的发生率较低，但其致残率和致死率比动脉性梗死要高的多。在临床工作中，恰恰由于神经专科大夫对CVT所见所识较少，且对其分型了解不多，容易误诊及漏诊，为此，笔者结合对CVT的临床实践，提供CVT诊断与鉴别的相关经验。

一、明确CVT的分类

CVT依据发病静脉分布的不同分成皮层静脉血栓(corticalveinthrombosis,CoVT)，大脑深静脉血栓(deepcerebralveinthrombosis,DCVT)，静脉窦血栓(cerebralvenous–sinusthrombosis,CVST)，颈静脉血栓(cervicalveinthrombosis)等。而CVST又分成上矢状窦血栓(superiorsagittalsinusthrombosis,SSST)、直窦血栓(straightsinusthrombosis,StST)、横窦血栓(transversesinusthrombosis,TST)，以及少见的海绵窦或乙状窦血栓。不同类型的CVT可以单独发生，有的可以复合存在。此外，有的虽无血栓形成，但由于静脉窦发育存在缺陷，如某些部位显著狭窄，也可出现颅高压症候，这些患者经过抗凝治疗可以缓解症状。

二、不同静脉CVT的特点

1、CoVT的临床影像特点：CoVT约占CVT的大约17％。CoVT由于发生于表浅的皮层静脉,可以是单侧或双侧表浅皮质及皮质下区域受累。临床上容易出现头痛及癫痫症状。CT影像上少数可见病变区域内有高低混杂密度，MRI在T1加权像上可见短T1的高信号静脉血栓影。如果患者病情不稳定继续发展，就可见病变迅速扩大。CoVT有的是原发的，有的是继发于CVST形成之后。CoVT若为单侧受累者，容易误诊为原发性中枢神经系统血管炎(primaryangiitisofthecentralnervoussystem,PACNS)、脑胶质瘤、或栓塞性脑梗死，也有的考虑为病*性脑炎。要注意掌握CoVT的临床特点及影像改变特点，并通过仔细地血管造影成像或核磁静脉等功能成像（MRV、SWI、ASL等）来进行区分。

2、DCVT的临床影像特点：DCVT是CVT中最少的情况，约占11％。脑深静脉系统分成大脑大静脉系统(greatcerebralvein/Galen′svein，Galen静脉)和基底静脉（basalvein）系统。DCVT多急性起病，也可表现为慢性过程。当DCVT发生时可累及双侧基底节、丘脑、间脑、胼胝体及穹隆及中线结构部位，临床上容易出现嗜睡、淡漠、智能减退（丘脑性痴呆），甚至昏迷等意识障碍。有的累及视丘下部也可出现发热、水盐代谢障碍等改变。DCVT影像在CT上可见病灶呈低密度改变，而在MRI上呈长T1、长T2信号，由于病变进展所以常有渗血改变，因此，可有短T1、短T2信号，SWI可见出血信号。DCVT累及的丘脑病变，在MRI增强时可见强化，常常误诊为原发性中枢神经系统淋巴瘤、。但结合DCVT常有的出血改变就不难与原发性中枢神经系统淋巴瘤进行鉴别了，后者很少见到出血，而且CT平扫时病灶中心有时呈现球状高密度表现。PACNS的影像有时确实与DCVT难以鉴别，还要从临床表现、病情变化等方面加以配合。对于因为意识不清、烦躁等难以配合MRV检查的患者，CT静脉成像（CTV）是很好的替代手段。

3、CVST的临床影像特点：CVST是CVT最常见的一个类型，其中SSST约占CVT的62％,TST约占41％~45％，StST约占18％。CVST常常以头痛起病，腰穿检查多数为颅压升高。但临床上也有一些是自发性低颅压伴CVST，临床上应注意这样的情况。国外文献的CVST中SSST发生率最高，其次是TST。CT上观察时一定要注意仔细贴着横窦区域的颅骨看有无横窦的血栓形成。当然，MRI及MRV比较容易观察到CVST。但要注意有相当一部分正常人的横窦和乙状窦一侧有发育不良而显得较细或显影不良，不能被当成CVST，应根据实际情况而定。这时就需要结合临床症候、腰穿检查、眼底观察等进行总体的临床判断。腰穿时一定要注意适时运用压颈试验来证实横窦或颈静脉是否通畅。当患者高颅压时，常常要想到是否存在静脉循环障碍，当MRI和MRV检查除外了CVT时，也必须再进行全脑DSA检查以发现是否存在静脉发育畸形、静脉窦的狭窄，或是否存在硬脑膜动静脉瘘。只有全面而细致的检查才能发现病因。

总之，神经内外科医师应加强对CVT的了解和认识，提高早期的诊断及鉴别诊断能力，患者既往肢体静脉血栓史也是有帮助的。对于发生在丘脑、胼胝体压部及基底节的对称性病变要注意DCVT鉴别诊断，对于靠近皮层的伴有短T1、短T2信号改变的病变要注意CoVT的诊断鉴别，同时这些病变的影像血供特点是不符合动脉性分布的。对于高颅压的患者尤其是良性非占位性高颅压的情况，一定要排除有无CVST及静脉窦的狭窄。应掌握不同类型CVT的临床、影像改变特点。